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La balbuzie nel periodo adolescenziale:
Terapia cognitivo comportamentale

(aspetti tecnici e psicologico-educativi)

 

Dr.ssa Genny Sagona - Psicologo Specialista in Psicoterapia cognitivo - comportamentale Palermo

 

Un numero consistente di bambini balbetta ogni tanto e la maggior parte elimina spontaneamente la balbuzie; tuttavia alcuni non si liberano in modo spontaneo del disturbo e hanno bisogno dell’aiuto dei genitori e, in certi casi, dell’aiuto di una terapia.
Si può intervenire indirettamente, tramite una serie di accorgimenti tenuti in casa dai genitori; ad esempio la cosa più importante in famiglia è non fare vedere al bambino che c’è un disturbo nel suo modo di parlare, poiché prendendo coscienza di ciò egli si sforzerà di non balbettare più e facendo questi sforzi, tenderà ad aumentare il disturbo e le difficoltà associate.
I bambini che balbettano hanno la tendenza a parlare più velocemente rispetto agli altri; ciò può essere spiegato dal fatto che il bambino vuole evitare che la balbuzie lo raggiunga prima di terminare la frase. Bisogna, quindi, che il genitore rallenti il modo di parlare del bambino, tramite modellamento, ossia mostrandogli l’esempio e parlandogli più lentamente.
Mantenere un contatto visivo naturale con il bambino, da parte del genitore, quando gli si parla è fondamentale; ciò facendo, si mostra che lo si ascolta; è utile, anche, non interromperlo mentre parla, e, se si blocca su una parola, aspettare con pazienza che finisca di dirla.
Dall'adolescenza in poi i margini di guarigione si fanno più bassi e, spesso, la balbuzie si complica con l'aggiunta di tic nervosi con tutto ciò che ne deriva a livello sociale. In questi casi può essere utile l'intervento di uno psicologo, soprattutto se il bambino mostra chiaramente che è cosciente della sua balbuzie e vuole un aiuto. E’ bene allora  parlare apertamente con lui del suo problema e valutare l’opportunità di un approccio terapeutico diretto come quello sotto descritto.

Il trattamento cognitivo-comportamentale
Focus dell’assessment nel trattamento cognitivo comportamentale è, in prima istanza, il rapporto che il bambino balbuziente ha con i genitori, difatti la balbuzie infantile, nell’orientamento teorico che ispira questo approccio terapeutico, viene concettualizzata come acquisita e mantenuta attraverso contingenze ambientali e soprattutto familiari.
L’eziopatogenesi può essere spiegata con l’apprendimento per condizionamento classico, come sotto riportato:

 

balbuzie adolescenziale

 

Nella 1° parte dell’assessment il terapeuta osserva l’interazione tra genitore e bambino durante una conversazione (durata 30 minuti); successivamente il terapeuta interagisce con il bambino per 30 minuti (TS=situazione di terapia).
Dall’osservazione si ha un’esemplificazione e uno spaccato normalmente significativo della relazione che intercorre fra genitore e bambino e, successivamente ad essa, quando è il caso, il terapeuta interagisce con il bambino in modo diverso rispetto al comportamento del genitore.
La terapia ha come obiettivi di  eliminare naturalmente o ridurre la balbuzie, gestire l’ansia e  aiutare il paziente:
a) ad affrontare le situazioni temute anziché continuare a evitarle  
b) ad analizzare i suoi pensieri negativi o irrazionali e sostituirli con pensieri razionali  
c) a comunicare in modo assertivo
d) ad aumentare la stima di sé                                                                                                         e) a diventare più consapevole delle sue emozioni e a migliorarne la gestione.

Il trattamento è dato dalla combinazione di più tecniche, che tengono conto delle varie aree problematiche e richiede l’uso di tecniche di respirazione, di instaurazione della fluenza, di rilassamento, di desensibilizzazione sistematica, terapia cognitiva, training assertivo, trattamento dei tic, qualora siano presenti. Innanzitutto è importante insegnare al balbuziente una corretta respirazione, per regolarizzarla e favorire lo sblocco dei muscoli prelaringei, si insegna al paziente che, quando sta per pronunciare la parola critica, deve inspirare profondamente, pensare alla parola e pronunciarla in fase espiratoria. Questa tecnica, che dovrà essere appresa dal paziente e messa in atto a ogni inizio di inceppamento, si compone delle seguenti fasi:

  • inspirazione profonda;
  • anticipazione cognitiva della frase;
  • esposizione in fase espiratoria.

Dopo aver fatto un certo numero di esercizi con questa tecnica, si introduce quella del time-out (Costello, 1975), che consiste nel far parlare il bambino per un tempo stabilito (si parte da 5 minuti e gradualmente si aumenta fino ad arrivare a 25-30) su un argomento precedentemente concordato. Durante il monologo, il paziente deve mettere in pratica la tecnica precedente. Se non lo fa, dopo ogni episodio di balbuzie, è invitato dal terapeuta a fermarsi e a rimanere in silenzio per 10 secondi, durante i quali il terapeuta evita di concentrare l’attenzione sul paziente o di fissarlo e, successivamente a un suo cenno, il paziente deve ripetere la parola espirando. La pausa di 10 secondi permette di eliminare due potenti rinforzi: l'attenzione del terapeuta e la riduzione dell'ansia dopo l'episodio di balbuzie. Quando il paziente è sufficientemente sicuro, si può passare alla fase di time-out autogestito, nel senso che il soggetto si blocca da solo dopo ogni episodio di balbuzie, mantiene la pausa dei 10 secondi e autonomamente ripete la parola critica.
Il genitore viene, di tanto in tanto, introdotto nel contesto terapeutico e il terapeuta funge da MODELLO AL GENITORE che APPRENDE quindi nuove modalità di relazione con il figlio.
Si verifica anche un PROCESSO DI GENERALIZZAZIONE: la fluenza acquisita con il terapeuta si generalizza con il genitore.

 

Caso clinico di un adolescente
T., 13 anni, primogenito, giunge in terapia tramite un incontro fissato dalla madre, durante il quale viene riferito un problema di balbuzie e ansia sociale che necessita di una risoluzione a breve termine, a causa di difficoltà riscontrate dal ragazzo in ambito scolastico. Il periodo di assessment dura all’incirca sei sedute, dipanate in colloquio iniziale con i genitori e con il ragazzo, raccolta dei dati anamnestici e testologici, da cui si ricava un quadro preciso del paziente caratterizzato da condizioni di logofobia, complessi di inferiorità e disagio emotivo, legati a eventi traumatici ed eventi disturbanti nell’infanzia e durante tutto il periodo scolastico.
Il lavoro con il ragazzo, inizialmente prevede l’uso dell'analisi funzionale del problema che si attua identificando gli antecedenti, ossia le situazioni che elicitano la balbuzie, il tipo di pensiero associato, e le conseguenze. Durante la conversazione, che viene registrata, il paziente sa che vengono monitorati gli episodi di balbuzie e a seguito viene costruito il grafico riportante in ascissa i minuti di conversazione e in ordinata gli episodi di balbuzie, questo è utile anche come automonitoraggio del paziente durante la terapia.
Le situazioni in cui T. non balbetta sono: quando è solo, quando è in compagnia di amici di vecchia data e parla di argomenti neutri o scherza e quando parla con interlocutori poco autorevoli come i bambini; balbetta, invece, con persone reputate autorevoli, in famiglia, in classe quando parla in pubblico, quando viene interrogato, quando deve leggere dal posto, se si deve confrontare con qualche altro compagno che parla più velocemente di lui.
Nell’area dei suoi interessi si rilevano le seguenti attività: suonare, leggere, ascoltare musica; queste verranno considerate le risorse di T.
Viene chiesto a T. cosa si aspetta dalla terapia; l’obiettivo finale, concordato insieme, è la normalizzazione dell’eloquio, il raggiungimento dell’autostima e l’essere assertivo in situazioni difficili. Questo obiettivo a lungo termine può essere perseguito tramite i sotto-obiettivi riguardanti la valutazione del grado di balbuzie, l’identificazione e la comprensione delle variabili di mantenimento del disturbo, l’identificazione dei principali errori di pensiero; in ultimo il decremento dell’ansia in situazioni specifiche (interrogazione dal posto, lettura dal posto, interrogazione alla lavagna).
Il trattamento si svolge secondo un profilarsi di sedute; nella prima fase il paziente viene invitato ad una valutazione della balbuzie, tramite monitoraggio cronometrato e la registrazione, in cui si individuano in media le volte che ha avuto tartagliamento per intraprendere seguitamente il trattamento vero e proprio con le tecniche di instaurazione della fluenza e le tecniche di respirazione.
Successivamente viene introdotto il modello cognitivo dell’ansia sociale e insieme al paziente si identificano le situazioni o i luoghi che lui teme o che evita o non riesce ad affrontare. Si condivide il Modello cognitivo dell’Ansia Sociale (Wells), tramite l’esame di una situazione critica e si rilevano alcuni errori cognitivi del soggetto; quindi si delinea un percorso di rivalutazione personale in cui si produce una rieducazione della personalità e una modificazione comportamentale onde ridurre la logofobia e i complessi di inferiorità. Nel corso delle sedute, il paziente riporta alcuni eventi, in cui si ravvisa la presenza di errori cognitivi di doverizzazione (devo parlare bene per essere visto bene) e perfezionismo (controllo del modo in cui parla) e dimostra di intraprendere un graduale percorso di presa di coscienza di sé e di ciò che promuove determinati comportamenti ed emozioni. Viene, gradualmente, applicata la terapia della balbuzie (M.C. Strocchi; 2006)*, che verte in un monologo iniziale di 5’ con registrazione, davanti ad una sua foto da bambino; viene mostrata al paziente la tecnica della respirazione per ridurre l’ansia e, durante l’esercizio, il soggetto viene invitato ad introdurre la precedente tecnica appresa.
Per esaminare l’autostima di T. ci si avvale di una scheda sulle qualità del soggetto* in cui il paziente descrive se stesso con 10 aggettivi (5 positivi e 5 negativi), da cui si evince un quadro di svalutazione personale, una bassa stima di sé, la qualità delle sue emozioni e i suoi comportamenti; le sedute successive si avvalgono della ristrutturazione cognitiva ripresa per il resto della terapia.
Viene operata, per gradi, una ristrutturazione dei processi cognitivi e la costruzione di pensieri competitivi; inoltre viene avviato un percorso di psicoeducazione emotiva*: osservando le emozioni si chiede al paziente di individuare una recente reazione emotiva e si interroga sul tipo di emozione, sull’intensità, da zero a dieci, sulla situazione scatenante, come interpreta la situazione, che sensazioni corporee sperimenta, quali conseguenze ha. Il paziente viene invitato a descrivere le situazioni che lo rendono triste, spaventato, arrabbiato, felice, in colpa (le emozioni in lui dominanti sono rabbia e vergogna) e usando tecniche di consapevolezza emotiva si indaga su quando prova un’emozione negativa, che emozione sta provando, per quale motivo e si promuove l’accettazione di sé come essere umano (es. “In questo momento sono triste perché sto perdendo qualcosa del mio dominio”; “arrabbiato perché mi sento offeso ecc.”). In ultima analisi si mostra come modificare le emozioni con l’azione (es. Come modificare la paura? Affrontando le cose che fanno paura; come superare la vergogna? Scusandosi, riparando; come modificare la tristezza? Facendo cose piacevoli; come modificare la rabbia? Parlando, evitando le persone negative e vedendo il lato positivo della situazione).
Si insegnano poi, sempre seguendo le linee guida della metodologia presentata dalla Dott.ssa Strocchi*, le abilità sociali, dopo aver analizzato il modello di influenza reciproca in cui si rileva che il comportamento di una persona influenza il comportamento dell’altra ed i pensieri ad essa collegati. Per queste attività verranno usate le seguenti schede*:

balbuzie

 

balbuzie

 

La terapia della balbuzie segue il suo corso con un avanzamento del tempo di prestazione. Viene inoltrata una psicoeducazione sull’assertività, in cui si presentano comportamenti aggressivi, passivi e assertivi; si discute e si analizza la sua eccessiva compiacenza. Le caratteristiche del polo passivo, in lui eccedente, sono:

  • Dopo un comportamento aggressivo mi sento in colpa
  • Subisco le pressioni altrui
  • Non accetto complimenti
  • Penso che gli altri siano migliori
  • Ho paura di sbagliare
  • Dipendo dal giudizio altrui

Trasversalmente a queste sedute, viene intrapreso un training assertivo, presentando la Carta dei diritti assertivi tra cui T. sceglie quelli che riesce ad esercitare facilmente e quelli che non riesce a esercitare con relativa percentuale; Si stila un elenco dei diritti che T. esercita con notevole difficoltà, in base alla percentuale secondo cui sente suoi quei diritti (da 0 a 50):

  • diritto di prendersi il tempo necessario prima di dare una risposta (10);
  • diritto di avere e manifestare emozioni (20);
  • diritto di sentirsi bene con noi stessi indipendentemente dalle condizioni degli altri (30).

Gli altri non inseriti sono percepiti da T. come suoi diritti al 50%. Progressivamente inizia una risalita, diminuisce la balbuzie con monitoraggio in studio e T. apprende e mette in atto le tecniche assertive di attenzione selettiva e disco rotto; il soggetto mantiene in modo calmo, le proprie posizioni, ripetendo le proprie richieste o esigenze. Continua l’esposizione in vivo al compimento dell’azione di parlare in classe, nelle interrogazioni o dal posto, leggere o commentare letture; la balbuzie è presente nei momenti altamente ansiogeni, ma T. riesce a prendersi il tempo prima di dare una risposta e cerca di non lasciarsi influenzare dal contesto e dalle situazioni che possono farlo entrare in ansia.
Il proseguo della terapia si basa sulla costruzione dell’autostima del soggetto, tramite l’uso della metafora della mela difettosa che si trasforma in una mela con pregi; T. riconosce dei difetti (essere passivo, balbettere, insignificante, inadeguato, stupido) da trasformare in pregi (essere assertivo, avere un buon eloquio, essere importante, adeguato e intelligente), mediante l’attività antitetica ai difetti e redige egli stesso al PC una mela in cui trascrivere i difetti da trasformare in pregi, da appendere all’albero dell’autostima.

disegno stilizzato

Disegno stilizzato al PC dal paziente

 

Nell’ultimo periodo della terapia, nel paziente si denotano dei miglioramenti nell’eloquio, una autoaffermazione spontanea, lo sviluppo di abilità sociali che sono il prodotto di un buon dialogo interno e che si riflettono nel dialogo esterno.
L’adolescente migliora la relazione con se stesso ed è in grado di mettersi dal punto di vista dell’altro, per comprendere il momento dello scambio verbale ed infraverbale.
L’obiettivo finale di decrementare l’ansia correlata al linguaggio è stato raggiunto, T. è in grado di comprendere che si provano emozioni negative che portano ad agire in modo disfunzionale, è in grado di discriminare tra pensieri irrazionali e alternative razionali, neutralizza i pensieri disfunzionali con cognizioni nuove e comportamenti adeguati.

* (Strocchi M.C. 2006. “Balbuzie”. Il trattamento Cognitivo-Comportamentale. Gardolo, Erickson)
* Ibidem

Dr.ssa Genny Sagona
Psicologo Psicoterapeuta Cognitivo  Comportamentale - Palermo

genny.sagona@gmail.com

 

 

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