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IL VAGINISMO - Cause e Terapia

 

Dr. Antonio Grande - Specialista in Sessuologia Clinica Bologna

  

 

 - Cos'è il Vaginismo?
 - Quali forme nel Vaginismo?
 - Quali i livelli di gravità nel Vaginismo?
 
- Cause del Vaginismo
 - Il Vaginismo e la Coppia
 - Terapia - Cura del Vaginismo
 

 

  Cos’è il Vaginismo?

 

Il Vaginismo, collocato attualmente nel DSM5 all’interno del Disturbo da Dolore genito-pelvico e della penetrazione, è un disturbo sessuale femminile la cui manifestazione fondamentale è la ricorrente o persistente contrazione involontaria dei muscoli della vulva, dell’orifizio vaginale e del perineo.

Questa contrazione riflessa ed involontaria, che può variare in intensità, è normalmente in relazione ad una paura o fobia che la donna ha della penetrazione sessuale, paura o fobia variamente determinate e che possono presentarsi con vari gradi di gravità; talvolta  in queste situazioni anche solo l’idea della penetrazione è in grado  di causare uno spasmo muscolare.

All’origine è possibile riscontrare o ipotizzare disagio,angoscia psicologica o una semplice e, talvolta, sfortunata  connessione che si è strutturata fra penetrazione e dolore fisico o malessere, variamente causato, ad es. una qualunque forma di patologia pelvica o ripetuti tentativi di penetrazione che hanno provocato dolore.

La contrazione può variare da una forma lieve, che induce una certa tensione e disagio, talvolta perfino inavvertita, fino a forme gravi che impediscono la penetrazione e che fanno dire alla donna, in occasione del consulto, di avere la sensazione di avere, lì, come “un muro”, che non ci sia spazio!

L’intensità del timore della penetrazione può essere in relazione alla gravità della contrazione, ma non necessariamente: talvolta la donna non ne ha proprio coscienza e scopre semplicemente di “non riuscire”, cominciando poi a sviluppare un vissuto timoroso ed evitante in seguito al dolore suscitato dai vari tentativi non andati a buon fine.

Naturalmente questa difficoltà non si limita alla penetrazione sessuale, ma può riguardare normalmente l’impossibilità di usare tamponi vaginali o di sottoporsi o portare a buon fine anche una visita ginecologica.

 

 

  Quali forme nel Vaginismo?

 

Una prima distinzione che possiamo fare nel Vaginismo è in base alle modalità di presentazione del disturbo e possiamo quindi evidenziare una forma primaria e una secondaria o acquisita, seguendo la iniziale classificazione di Masters e Johnson che rimane a mio avviso la più chiara e intuitiva.

Definizioni successive, come ad es. permanente al posto di primaria, o altre ancora, mi sembrano risultare alla fine più confusive. Per primaria si intende intuitivamente la situazione in cui il vaginismo si presenta fin dai primi tentativi di rapporto sessuale ed è quella in assoluto più rappresentata nelle richieste di terapia.

Questa forma è normalmente la più severa, impedisce cioè del tutto il rapporto sessuale completo ed è alla base dei matrimoni bianchi, i matrimoni cioè non consumati, anche a distanza di molti anni. Le coppie possono andare avanti infatti parecchi anni prima di chiedere un trattamento e lo fanno in genere, anche se non esclusivamente, quando vogliono sposarsi o quando il passare degli anni può rendere ormai problematico la speranza di un figlio.

Un’altra tipologia è rappresentata dalle coppie che si sono ripromesse di arrivare vergini al matrimonio per motivi etici o religiosi, e, una volta raggiunto il loro obiettivo, scoprono di non riuscire a consumare il loro matrimonio e di non riuscire ad avere un rapporto sessuale completo. Normalmente, anche in queste situazioni, la coppia trascorre alcuni anni in tentativi infruttuosi prima  di decidersi a chiedere aiuto, come se non riuscissero, cosa in fondo piuttosto comprensibile, a credere di non riuscire a superare da soli questa difficoltà e occorresse una certa elaborazione del problema, prima di decidere di affrontarlo con l’aiuto di altri.

Uno degli esiti più tristi di queste forme è quello in cui la ragazza e la donna poi, inconsapevole dell’ottima prognosi che ha in realtà il vaginismo, dopo un’esperienza sentimentale fallimentare, più o meno lunga, in cui il vaginismo ha avuto un certo ruolo, perde la speranza di poter avere una vita sentimentale e sessuale normale e si isola, cominciando ad evitare o per lo meno a non favorire gli incontri con l’altro sesso. 

Venendo alle forme secondarie o acquisite, si definiscono così quelle situazioni cliniche in cui il vaginismo interviene dopo un periodo di funzionamento normale. 

Questo può avvenire per qualunque problema intervenuto nella vita della donna che la porti a contrarsi come reazione difensiva alla penetrazione vaginale in risposta ad uno svariato numero di situazioni. Fra queste possiamo annoverare disturbi e malattie di vario tipo che possono portarla a sviluppare l’associazione fra dolore e penetrazione vaginale, problematiche relazionali nella coppia che possono indurre nella donna una reazione di “chiusura”, comportamenti sessuali del partner sentiti come poco attenti o addirittura brutali, ecc.

Un’altra distinzione che possiamo utilmente fare è quella fra le forme situazionali e quelle generalizzate di vaginismo. Come dice il termine stesso, nelle prime la reazione vaginismica non si verifica ogni qualvolta si tenta una penetrazione vaginale, ma può essere elicitata o meno dalle situazioni in cui viene a trovarsi la donna.

Una ginecologa che, ad es., non forzi subito la donna ad una esplorazione vaginale, ma rispetti invece il suo timore iniziale e magari si limiti a stabilire un contatto e metterla suo agio, potrà scoprire che la volta successiva la paziente è molto più disponibile a fidarsi e a lasciarsi visitare, oppure un partner più sicuro e rassicurante di un altro potrà riuscire dove il secondo fallisce.. anche l’abitudine al partner e un rapporto sentimentale che trasmetta fiducia e sicurezza possono aiutare la donna a sciolgliersi. Talvolta addirittura la reazione vaginismica è connessa ad un singolo partner e questo ce la dice lunga sull’importanza in queste forme più lievi del tessuto relazionale.

È intuitivo poi che le forme secondarie siano più facilmente situazionali di quelle primarie.

Quando parliamo invece di Vaginismo generalizzato, il termine non lascia scampo e si intende che non ci sono situazioni, qualunque siano le condizioni in cui si trova la donna, libere da esso. Cioè per quanto le condizioni siano favorevoli, un partner amato e rassicurante o una ginecologa esperta, pur mettendocela tutta la donna non riesce ad andare oltre la reazione vaginismica, lieve o grave che sia, e questo la dice lunga sulla inopportunità di consigli e predizioni del tipo: Non si preoccupi,stia tranquilla,  vedrà che quando troverà il partner giusto, tutto si metterà a posto. E’ molto difficile, purtroppo,che un  partner ”giusto” possa mettere a posto una donna che presenta una forma di vaginismo generalizzato primario, che è appunto la forma di più frequente riscontro nella pratica clinica. 

 

 

  Quali i livelli di gravità nel vaginismo?

 

Nella reazione vaginismica possiamo riscontrare i più diversi livelli di gravità: da una contrazione inavvertita dalla donna stessa, che permette il coito tranquillamente e si rivela solo successivamente per il manifestarsi di cistiti ricorrenti o dolori post- coitali, fino alla sensazione, già accennata, di avere come un muro lì, impenetrabile.

Fra questi due estremi troviamo tutte le forme intermedie che vanno da disagio e tensione durante il rapporto sessuale, a situazioni in cui diventa difficile e doloroso, ma si riesce ancora a penetrare, a situazioni in cui diventa sempre più difficoltosa la penetrazione, fino ad arrivare progressivamente all’impossibilità, che è la condizione appunto più frequentemente riscontrabile nelle ragazze e donne che chiedono aiuto.

Nelle forme in cui la contrazione e/o la fobia non sono del tutto invalidanti, la coppia magari tenta svariate volte di avere un rapporto e questo, considerando che la donna normalmente è più spaventata che eccitata, avviene in assenza di lubrificazione. Aggiungendosi lo spasmo muscolare, i ripetuti tentativi possono nel tempo portare ad una infiammazione del vestibolo della vulva, con il risultato di rendere il tutto ancora più doloroso e complicato. 

Naturalmente questa complicazione va riconosciuta e curata, prima di procedere a qualunque terapia del vaginismo.

Nel tentativo di procedere ad una stadiazione del vaginismo, in passato si prese spunto dalle reazioni della donna alla visita ginecologica, riconoscendo in essa vari livelli di gravità. Oggi questa classificazione in genere non viene più citata, nè presa in considerazione scientificamente, anche perché è difficile in effetti inferire e collocare esattamente la gravità del disturbo o anche soltanto la sua esistenza, basandosi su una visita ginecologica, che così verrebbe di fondo equiparata all’atto sessuale, e sulle reazioni ad essa.

Bisogna considerare infatti la compliance con il medico e come questo si pone di fronte al problema, il vissuto della visita da parte della donna, l’età e tanti altri fattori ancora. Ciononostante è utile riportare questa vecchia classificazione, perché mostra una possibile sequenza comportamentale della donna di fronte ad un medico che con il suo agire clinico le rievoca il timore della penetrazione, ed ha una valenza quasi filmica.

 

Grado- Contrazione che scompare con la rassicurazione

II Grado- Contrazione che persiste durante la visita ginecologica 

III Grado- Contrazione e sollevamento delle natiche al solo tentativo di visita 

I V Grado - Contrazione, inarcamento dorsale, movimento di adduzione delle concie (tentativo cioè di serrarle fra loro), difesa e retrazione

XO- Rifiuto della visita *

In realtà questi stadi, anche se chiaramente non possono essere utilizzati per inferire da una visita ginecologica la reale gravità del vaginismo nella vita sessuale della donna, sono utili a capire quello che può succedere nel corso di un tentativo di  rapporto sessuale e può aiutare la donna a riconoscersi nelle varie situazioni, prendendone maggiormente coscienza.

* Modificata da Lamont J. A., Vaginismus, in American Journal of Obstretrics  & Gynecology, 1978, 131, p. 632-636, citata in Alessandra Graziottin, Il dolore segreto, Mondadori, Milano 2005

 

 

  Cause del Vaginismo

 

Alla base della reazione vaginismica c’è l’associazione fra un qualunque vissuto negativo e la penetrazione vaginale, reale o immaginata. Possono quindi riscontrarsi alla sua base un gran numero di cause che, da sole o variamente interagendo fra loro, possono dar luogo al disturbo. Si va da esperienze fisiche dolorose, connesse a malattie o problematiche anatomiche, a tentativi di violenza reali o vissuti come tali, educazione rigida, predisposizioni fobiche, problematiche di coppia, fino a problemi intrapsichici legati allo sviluppo psicosessuale della bambina in età infantile. Le cause sono rappresentate quindi da tutte quelle situazioni che possono essere responsabili dell’associazione fra penetrazione, timore della penetrazione e contrazione.

 

Senza pretendere quindi di tracciarne un quadro esaustivo, possiamo però distinguere:

 

Cause fisiche 

Cause psicoeducative

Cause dovute ad una predisposizione

ansioso-fobica di fondo

Cause psichiche ed intrapsichiche individuali

Cause psichiche e relazionali di coppia

 

 

Cause fisiche

C’è un lungo elenco di cause fisiche che possono provocare nella donna l’associazione fra malessere, dolore e penetrazione sessuale.

In pratica qualunque patologia pelvica, variamente determinata, può essere all’origine di questa associazione. Spesso però questi problemi non riguardano in sé la penetrazione vaginale, ma poiché provocano indirettamente dolore o disagio durante il rapporto sessuale, possono costituire il terreno fertile su cui si sviluppano il timore e la contrazione conseguente che portano poi al vaginismo.

In questo elenco si annoverano, oltre alle patologie infiammatorie pelviche e al dolore vescicale, vaginale e anale, soprattutto se in età precoce, emorroidi, caruncola uretrale, endometriosi, resti imeneali dolorosi, una particolare impenetrabilità dell’imene, dovuta a una struttura eccessivamente fibrosa e rigida, uno sviluppo incompleto o stenosi della vagina, patologie da parto, rilassamento dei legami uterini di sostegno, problematiche fisiche del muscolo elevatore dell’ano o una distonia focale dello stesso, atrofia senile della vagina, tumori pelvici, ecc..

Una volta che la reazione vaginismica si è consolidata, l’eventuale superamento della causa fisica non necessariamente comporta il superamento della stessa e quindi richiede una terapia sessuologica a parte. Bisogna anche dire, a onor del vero, che difficilmente questi casi, fisicamente determinati, giungono in consultazione sessuologica e trent’anni di attività come terapeuta sessuale mi portano a pensare che in realtà si tratti di un’esigua percentuale rispetto al gran numero delle donne vaginismiche che chiedono aiuto.

 

Cause psicoeducative

In quest’ambito dobbiamo rivolgere la nostra attenzione all’ambiente sociale e familiare in cui possono crescere alcune bambine che poi diventeranno donne che soffrono di vaginismo. 

Lavorando con queste ultime, è inevitabile accorgersi che un certo numero di loro provengono da paesi, spesso del Sud-Italia, in cui le ragazze devono destreggiarsi fra la curiosità e il desiderio di scoprire la sessualità, la rigidità dell’ambiente pronto a stigmatizzarle negativamente nel caso che vengano percepite “troppo libere”, la richiesta dei ragazzi di intimità sessuale e la paura che questi stessi ragazzi le giudichino poi negativamente, parlando poi di loro come ragazze facili, cosa che ancora oggi può capitare in certe realtà sociali..

La mobilità geografica oggi esistente fa sì che queste ragazze, spostandosi magari per studio e per lavoro, si ritrovino in certe realtà cittadine più anonime, e quindi più fluide e meno normative. Questo però non fa sì che riescano a liberarsi di una struttura valoriale che hanno sviluppato negli anni e, quindi, anche se razionalmente vogliono aprirsi e sentirsi effettivamente più libere, possono scoprire di non riuscire a liberarsi da condizionamenti che hanno pervaso il tessuto stesso della loro crescita e, quindi, si trovano costrette a chiedere un aiuto specialistico per liberarsi di una gabbia che le limita e le coarta, nonostante i loro sforzi per liberarsene.

A questa realtà sociale va poi aggiunto il ruolo di quella familiare, che può sommarsi o sostituirsi ad essa nell’inculcare, direttamente o indirettamente, nella bambina prima e nella ragazza poi, principi normativi regolanti l’esercizio della sessualità e di dimensioni ad essa tangenzialmente correlate, piuttosto rigidi e severi, religiosamente o meno ispirati. Può contare infatti insieme o molto di più quello “ che pensano gli altri”..

Di tutte queste pressioni rimangono poi maggiormente vittime le ragazze che hanno bisogno del sostegno e dell’apprezzamento degli altri in generale, e dei propri cari in particolare, per sentirsi al sicuro o per regolare una fragile autostima. 

Alcuni autori poi, citati dalla H.S. Kaplan, hanno riscontrato in casi di vaginismo  “ignoranza e cattiva informazione che portano alla paura e al dolore e, quindi, alla riluttanza fisica“.

Occorre però precisare che, anche se i comportamenti e le atmosfere familiari che possono indurre nelle ragazze vissuti di paura nei confronti degli uomini e paura, vergogna e colpa nei confronti del sesso, sono chiaramente da evitare e pesano negativamente sulla loro crescita, 

non sono altresì auspicabili comportamenti troppi liberali da parte dei genitori, quali il mostrarsi nudi ai figli, non chiudere il bagno quando lo stanno usando per la doccia o altro, o fare il bagno o la doccia con loro. Purtroppo la liberazione sessuale, che tanti meriti ha avuto, in quest’ambito ha suscitato profondi fraintendimenti e sono passati come auspicabili e liberatori per i figli comportamenti come quelli sopra, in realtà condannati dalle evidenze scientifiche psicologiche e psicoterapiche, e causa, nella nostra esperienza di sessuologi, di blocchi e distorsioni sessuali e psichiche in grado di mettere a dura prova le nostre capacità di terapeuti..

Anche se l’imprevedibilità della vita non ci garantisce che un comportamento adeguato non faccia incorrere i nostri figli in blocchi e traumi, un vissuto intimo tranquillo e sereno della sessualità da parte dei genitori, che possa far crescere in quest’atmosfera i figli- non c’è bisogno ad es. di parlarne “ per forza “- sembra la migliore garanzia per la loro salute sessuale sotto l’aspetto educativo. 

Naturalmente non è che questo tipo di vissuti da parte dei genitori siano realizzabili solo con la buona volontà o informandosi, ma, fare del proprio meglio e assumere corrette informazioni per evitare nell’ambito del possibile  comportamenti nocivi, è già senz’altro positivo.

 

Cause dovute ad una propensione ansiosa e fobica 

Lavorando con le pazienti che soffrono di vaginismo non è infrequente osservare una più ampia vulnerabilità all’ansia e la presenza di una reattività ansiosa e fobica a varie situazioni, al di là della penetrazione sessuale.L’ansia, accompagnata o meno da vissuti depressivi, può manifestarsi in varie situazioni della vita e prendere la forma di apprensione per i risultati sul lavoro e tutte le incombenze da svolgere, nei rapporti con gli altri, per la propria salute fisica e quella dei propri cari, per il futuro e così via. 

Possono essere presenti poi fobie di vario tipo: del sangue, dei serpenti, delle iniezioni, del dolore, ecc..

Ricordiamo intanto che la propensione a sviluppare stati ansiosi, fobie o attacchi di panico sembra avere, almeno in parte, una base genetica, maggiore per certi tipi di disturbi d’ansia che per altri. Non si conoscono ancora bene i meccanismi con cui questa si tramanda, ma una predisposizione a reagire a certe situazioni esistenziali con ansia e paura può serpeggiare nella genealogia familiare. Una trasmissibilità genetica della predisposizione all’ansia è stata con certezza dimostrata nei topi, mentre sugli uomini si avvale di studi condotti ad es. sui gemelli adottati, separati o meno alla nascita. Saranno però poi le esperienze ambientali a determinare se e in che misura e in quale forma questa predisposizione ereditaria si concretizzerà nella nostra vita, ma è chiaro che chi ha questa predisposizione, a parità per così dire di situazioni ambientali negative, reagirà più intensamente in senso ansioso e fobico rispetto a chi non ce l’ha o l’ha ricevuta in misura minore.

Per quanto riguarda quindi l’associazione fra vissuti negativi e penetrazione, risulta evidente che una ragazza, tendenzialmente ansiosa, reagirà con maggiore tensione e possibili sviluppi fobici alle cause che provocano questa associazione, rispetto a chi, più fortunata, non ha questa tendenza, sviluppando magari una certa forma di vaginismo, mentre l’altra può non svilupparla o soffrire di un disturbo più lieve.

Logicamente questo tipo di ragazza, tendenzialmente ansiosa, sarà poi più sensibile anche ai fattori che possono indurre a sviluppare una certa paura degli uomini, ai racconti di deflorazioni dolorose e insanguinate o a quelli di parti terribili.. Reagirà con maggiore ansia ai tentativi di seduzione, abuso e violenze, riportandone probabilmente maggiori conseguenze, come anche ai comportamenti che potrebbero provocare un giudizio negativo negli altri o una perdita di sicurezza e amore. 

L’ansia stessa può essere poi alla base di una bassa soglia del dolore in generale e del timore delle situazioni in cui esso può prodursi. Come ormai sappiamo, la soglia del dolore è negativamente influenzata, cioè si abbassa favorendo la sensazione dolorosa, da vissuti affettivi quali tensione emotiva, ansia e paura, da attese cognitive negative quali dolore o pericolo, da tratti di personalità evitanti connessi magari a forte emotività, ansia e non sufficiente autostima.

Ne deriva quindi che il possibile fastidio o quel po’ di dolorosità che si può accusare all’inizio della vita sessuale a causa della necessaria deflorazione o conseguenti a tentativi maldestri che ad essa mirano da parte del partner, potranno essere amplificati nella percezione delle ragazze che hanno questo substrato ansioso di fondo o/e una tratti evitanti della personalità e possono quindi portare a reazioni vaginismiche che rendono difficoltosa o impossibile la penetrazione..

Allo stesso tempo, sarà amplificato il dolore provocato dalle cause fisiche precedentemente accennate, con conseguente maggior pericolo di sviluppare, da parte della donna che le presenta, reazioni vaginismiche ed evitanti.

Un’altra considerazione importante da fare è che la reattività psichica di carattere ansioso si accompagna normalmente ad uno stato di allerta fisica, che rappresenta il versante psicosomatico dell’ansia, stato che naturalmente è variamente influenzato dalle situazioni esistenziali. Uno stato di allarme fisico di fondo, che può di solito manifestarsi attraverso una più o meno marcata tensione muscolare, può contribuire quindi all’iperattività della muscolatura del perineo e del muscolo elevatore dell’ano in particolare, la cui contrazione eccessiva è responsabile del vaginismo. 

Si può ipotizzare quindi che in certi casi la difficoltà o l’impossibilità penetrativa non siano espressione di una primitiva connessione fra vissuti negativi e penetrazione, ma la conseguenza di uno stato di allarme fisico generale che, contemplando anche la contrazione perineale, rende la penetrazione difficile o impossibile, dando origine poi al circolo vizioso che si instaura fra tentativo di penetrazione e dolore. La possibilità della creazione di questo circolo vizioso è giusto tenerla presente in tutte le situazioni in cui il rapporto sessuale può suscitare reazioni ansiose più o meno intense e variamente motivate.

Questa reattività muscolo-tensiva di base, soprattutto se unita ad un timore conscio od inconscio dell’uomo o della penetrazione, può rendere conto del fatto che, talvolta, all’esame ginecologico, il muscolo elevatore dell’ano risulti particolarmente sviluppato o che molte donne che sono in trattamento, addestrate a prendere coscienza della tensione del loro pavimento pelvico attraverso esercizi di contrazione e rilassamento, si rendono conto di contrarre l’elevatore dell’ano e muscoli perineali anche in corrispondenza ad es.del ritardo di un autobus, in attesa di un esame o altro.

 

Cause psichiche ed intrapsichiche individuali

Fra le cause psichiche possiamo annoverare alcune problematiche, in parte già accennate, quali ad es. la paura dell’uomo, del dolore della deflorazione, di un eventuale stato di gravidanza variamente motivata da motivi consci ed inconsci, paura del parto, ecc..

Si possono riscontrare poi abusi ed esperienze seduttive e traumatiche, anche non necessariamente violente. 

In certi casi ad es., anche se non è possibile stabilire una relazione certa fra questi ricordi riferiti e il vaginismo successivamente emerso, mi sono state riportate da alcune pazienti situazioni in cui un fratello o un cugino hanno tentato una penetrazione nei confronti della paziente ancora bambina, spaventandola notevolmente, oppure, causa l’abitudine di andare ogni tanto a dormire nottetempo in mezzo ai genitori, il padre, in assoluta buona fede come è poi risultato chiaro in vari casi riportati, cercando in stato di dormiveglia di accarezzare la moglie o di stringersi ad essa e non rendendosi conto che c’era invece fra di loro la figlia, ha accarezzato o si è stretto a quest’ultima, che magari, essendo sveglia, è rimasta gelata e traumatizzata dal contatto.

Racconti di questo tipo vengono riportati con grande fatica emotiva dalle pazienti, fatica che dà la misura della problematica intima a cui hanno dato origine. E’ usuale,e certamente comprensibile, poi notare anche un certo di risentimento verso l’uomo in causa in queste situazioni o in altre simili. Devo altresì aggiungere , dato che potrebbe suscitare una certa meraviglia, che  non mi è mai capitato di riscontrare, in ragazze  che avevano subito un abuso con rapporti sessuali completi e ripetuti da parte del padre o da parte di un parente o di un intimo della famiglia, un vaginismo come conseguenza di questi gravissimi abusi.

Tenendo conto che potrebbe trattarsi di pura casualità, pur non avendo riscontrato in letteratura casi di questo tipo, verrebbe da pensare che in questi casi entrino in azione meccanismi diversi, che qui naturalmente non è il caso di approfondire.

Fra le cause intrapsichiche del disturbo, che alla fine possono poi risultare variamente interconnesse fra di loro, inserirei in certe ragazze un vissuto, spesso non del tutto inconscio, del rapporto sessuale come tappa importante della crescita. Come a dire: se hai un rapporto sessuale completo con penetrazione sei, a questo punto, già grande, adulta. Questo può evocare antiche angosce di separazione, con relativi vissuti problematici, vissuti di inadeguatezza, di colpa, ecc.

Considerando che, come vedremo, le donne che soffrono di vaginismo non presentano in genere alcun problema nel fare petting, il discorso mentale sembrerebbe di questo tipo: finché ti limiti a fare giochi da ragazzina, non ci sono problemi, fai pure, ma se vuoi fare quello che fanno le donne grandi, allora il discorso cambia e si fa dura..

Penso possa appartenere al vissuto comune, sia di maschi che di femmine, questa sensazione di “salto” mentale, non solo fisico, dal petting e dalla masturbazione al rapporto completo; non è quindi  così difficile pensare che  questo passaggio  per qualcuno possa trasformarsi in un vero e proprio blocco. 

Non è del tutto fuori luogo l’associazione con i ragazzi maschi, non pochi, che non hanno problemi a mantenere l’erezione fino a quando non devono penetrare, ma la perdono istantaneamente appena provano ad andare oltre. Nella ragazza poi, il laceramento dell’imene suggella indissolubilmente “il passaggio” e dà maggiormente la sensazione di un prima e un dopo. Come sappiamo, i riti di ingresso nell’età adulta sono comprensibilmente suscettibili di provocare dei blocchi nei ragazzi, basta pensare a quanti/e si bloccano ad un esame o due dalla laurea o non cominciano o non finiscono mai di scrivere la tesi, finendo magari  per non laurearsi.

A livello strettamente intrapsichico ed inconscio, nel secolo scorso dalla psicoanalisi il Vaginismo è stato interpretato come il risultato dell’invidia del pene maschile da parte della bambina, che ne vivrebbe  la mancanza come uno stato di inferiorità e con un certo risentimento nei confronti del maschio.

Raggiunta la maturità sessuale, questa ragazza non permetterà al maschio di castrarla ulteriormente penetrandola e deflorandola e il vissuto fantastico ed inconscio del suo organo genitale come il risultato della castrazione di un pene che precedentemente preesisteva, le renderà ancora più spaventosa l’idea di un pene che entra e che si fa  strada nella sua carne viva. Rendendo impossibile la penetrazione , renderà inutile il suo organo al maschio e si vendicherà in qualche modo della sua condizione.

Il concetto psicoanalitico di invidia del pene è stato oggetto di molte critiche nel corso del tempo e si è giustamente fatto notare come è facile parlare di invidia da parte della donna, quando poi la sua posizione nella società è ed è stata di fatto condizionata da una situazione spesso di svantaggio socio-economico-culturale nei confronti dell’uomo.

Queste ed altra considerazioni che sono state fatte sono giuste e condivisibili, d’altra parte però bisogna fare molta attenzione a liquidare frettolosamente le concezioni psicoanalitiche, frutto di un secolo di osservazioni in una condizione molto intima e privilegiata, quale quella analitica, solo perché a prima vista possono sembrare strambe.

Come padri e madri non è infrequente notare la bambina che, con aria accorata, dopo aver visto magari cambiare il pannolino ad un bimbo, ci chiede: Ma a me crescerà ?

Rimanendo cupa, dopo aver ricevuto la risposta che lei è una femmina e quindi rimarrà così perché il suo organo è diverso. Questo naturalmente potrà coniugarsi con l’elaborazione necessaria, all’incirca verso la prima elementare, della presa di coscienza della diversa forza fisica dei maschi e dei giochi conseguentemente più brutali e violenti, e successivamente dei diversi ruoli sessuali e sociali; ma non vuol dire che la reazione alla primitiva differenza, basata sul non poter toccare con mano i propri organi, perché interni, non continui ad esistere e ad operare, magari di concerto con le successive acquisizioni, sulla base di specifiche peculiarità della propria storia personale. 

È sotto gli occhi di tutti quelli che hanno potuto seguire lo sviluppo degli orientamenti psicoterapeutici degli ultimi settant’anni, come l’orientamento più antitetico alla psicoanalisi, cioè il comportamentismo, nato dal rifiuto dell’introspezione e del mondo psichico, e mirante all’inizio esclusivamente al condizionamento del comportamento, ha finito progressivamente, senza talvolta riconoscerlo o neanche sapendolo, per far propri praticamente tutti i concetti di base della psicoanalisi. Parlo dell’importanza dello sviluppo e delle relazioni infantili, del concetto di inconscio, delle emozioni, dell’importanza del sogno e della relazione terapeuta paziente, arrivando perfino alla neutralità del terapeuta, concetto tanto caro alla psicoanalisi, ecc.

Basta pensare al concetto di inconscio, introdotto fondamentalmente da Freud, che lo considerava metaforicamente il mare su cui galleggiava come un guscio di noce il conscio, concetto oggetto di feroci controversie per un oltre un secolo e alla fine, già da anni, certificato dalle neuroscienze, che hanno fissato nel 3% la percentuale cosciente dell’attività mentale nel suo complesso, essendo essa per il 97% inconscia. 

Detto questo, aggiungiamo  che non è inverosimile che anche il conflitto edipico - quell’arrovellarsi della bambina fra desiderio dell’affetto esclusivo del padre, gelosia e colpa, associata al timore di perdere l’affetto della madre, situazione penosa di cui tante prove abbiamo crescendo i nostri figli, basta ascoltarli- possa rivestire un certo ruolo nella genesi del Vaginismo. Pensiamo agli autori citati dalla H.S. Kaplan che hanno riscontrato la presenza di “colpa sessuale causata da un conflitto sessuale soggiacente, da cui deriva poi la paura della punizione..”

Il vissuto così frequente nella donna vaginismica di non aver come spazio interno (ho avuto in trattamento anche donne che esercitavano la professione di ginecologa..) e che il pene dell’uomo spingendo per la penetrazione le avrebbe lacerate orribilmente, ben si adatta alla concettualizzazione inconscia di un apparato genitale simile a quello maschile, ma mancante della parte esterna, sia alla fantasia della bambina di accogliere il pene del padre così grande per lei, con le conseguenze di cui sopra. 

Detto questo per onor di cronaca e di scienza, debbo precisare che non ci sono prove che la terapia psicoanalitica sua utile per il Vaginismo e che, personalmente, pur avendo una formazione in questo senso, non lo ritengo certo un trattamento di elezione per esso, anche se è importante che il terapeuta all’occorrenza possa intervenire in senso psicodinamico nel corso del trattamento sessuologico, qualora se ne ravvisi l’indicazione.

 

Cause relazionali di coppia

Il Vaginismo primario difficilmente si può far risalire a cause diadiche o di coppia. 

Se togliamo quei casi dovuti ad inesperienza sessuale e a tentativi maldestri che possono elicitare nella donna l’associazione fra tentativi di penetrazione e dolore, la scarsa determinazione dell’uomo che finisce magari per rendere ansiosa e contratta la donna o comportamenti dell’uomo che possono suscitare un allarme fisico in una donna con reattività ansiosa o al fatto di tralasciare l’uso di precauzioni con donne che hanno timori consistenti di malattie trasmissibili sessualmente o di rimanere gravide e poco altro, che costituiscono però una categoria di casi particolari e isolati, la maggioranza delle cause che rientrano in un quadro di coppia sono responsabili di vaginismi secondari e non sono certo la maggioranza delle situazioni in cui come terapeuti siamo chiamati ad intervenire.

È comprensibile che varie situazioni nella vita della coppia possano condurre a penetrazioni difficili, dolorose e più raramente impossibili. Tutte le situazioni che in cui la donna viene ostacolata nel naturale processo di eccitazione a causa di una brutalità o eccessiva frettolosità del marito, altre in cui la frequenza della disponibilità sessuale, richiesta dal marito è sentita come una prevaricazione e una violenza irrispettosa dei suoi tempi e desideri, situazioni in cui si sente rifiutata o semplicemente un oggetto sessuale, trattata senza amore e senza attenzione, situazioni in cui si sente inadeguata come donna causa un’impotenza ripetuta del marito o in cui una precocità sessuale dell’uomo la lascia sempre più irritata e insoddisfatta, e tante altre. 

In genere tutte le situazioni di conflitti profondi nella coppia o in cui la donna ha perso la fiducia nella possibilità che l’uomo sia il partner che si aspettava che fosse, variamente motivate lotte di potere fondate su proiezioni genitoriali sul partner, timori o certezze di tradimenti, insieme a tante altre accidentalità della vita di coppia, possono portare a reazioni vaginismiche secondarie e, soprattutto in questi casi, a differenza dei vaginismi primari, è importante che il terapeuta individui il più esattamente possibile le cause sottostanti il disturbo e quindi la terapia non potrà strettamente limitarsi alla cura del Vaginismo ma dovrà logicamente intervenire sui fattori di coppia che l’hanno prodotto e lo mantengono. Questi casi richiedono quindi al terapeuta competenza ed esperienza nel trattamento delle coppie, oltre alla stretta competenza sessuologica, e possono essere più impegnativi di un Vaginismo primario.

Costituiscono però, come dicevamo, una percentuale del tutto esigua delle richieste di trattamento che riceviamo per problemi di vaginismo.

 

 

  Il Vaginismo e la Coppia

 

Nella nostra esperienza, per quanto questo dato possa essere in contrasto con altri riportati in letteratura, è di frequente osservazione il fatto che la ragazza o la donna che presentaun problema di Vaginismo primario, se togliamo la difficoltà della penetrazione, viva in genere una sessualità del tutto normale, possono avere un normale desiderio sessuale, eccitarsi ed essere reattive a livello orgasmico.

La difficoltà riguarda solo la penetrazione vaginale, mentre ad es., per le donne che l’accettano, quella anale non costituisce un problema e qualche donna la propone o l’accetta tranquillamente per dare un’alternativa al compagno. In letteratura viene sottolineato come il vaginismo possa presentarsi insieme ad un’inibizione sessuale generale o una inibizione orgasmica, e concettualizzando il vaginismo come una reazione condizionata frutto delle cause più svariate ed talvolta variamente interconnesse fra di loro, è naturale che a questo disturbo possano associarsi le condizioni femminili più svariate, sessuologiche e psicologiche.

Bisogna altresì sottolineare che si può lavorare molti anni, trattando una popolazione numerosa di donne vaginismiche, senza che sia così facile incontrare una donna che denunci un’anorgasmia o che presenti una generale inibizione sessuale. 

È comprensibile però che l’impossibilità di avere una vita sessuale completa e di offrirla al compagno, di pensare tranquillamente alla possibilità di avere figli, ecc. logori gradualmente l’immagine che la donna ha di sè.

Il vissuto riportato dalle donne è quello di sentirsi donne a metà, portatrici di un’incompletezza e di un’inferiorità che pian piano risulta umiliante e disastrosa per la propria autostima. I tentativi poi non riusciti di penetrazione che peggiorano il circolo vizioso fra paura e fobia della penetrazione, il disagio e il dolore nel tentarla, la frustrazione, la depressione e la rabbia conseguenti alla difficoltà e all’insuccesso, il sollievo se si conclude il tentativo di rapporto non hanno fatto altro che chiaramente rafforzare la tendenza all’evitamento della paura della penetrazione, non avendo  altra funzione se non quella di peggiorare la situazione.

Per cui un buon consiglio da dare a queste coppie è quello di smettere con questi tentativi e godersi la sessualità che riescono a vivere, fino a quando non sono in grado di intraprendere un trattamento adeguato. 

La donna soffre di non poter dare al marito quello che pensa sia giusto che lui abbia e soffre di questo stato di menomazione in cui suo malgrado si trova costretta a vivere. È facile comprendere come poi il senso di colpa e di inadeguatezza conducano poi certe ragazze ad evitare pian piano i contatti sessuali con il marito o a viverli spesso come un dolce un po’ avvelenato.

È naturale come in donne mature si possa poi talvolta riscontrare una diminuzione del desiderio sessuale e un ripiegamento su di sè di stampo un po’ depressivo, dovuto allo scoraggiamento progressivo determinato dal non riuscire a sentirsi pienamente realizzate come donne.

L’uomo a sua volta potrà reagire in vario modo a questa situazione della compagna. Ci sono quelli con una struttura psico-sessuale più solida che la vivono semplicemente come una frustrazione e oscillano fra spingere per una soluzione, fatta in casa, diciamo così, o specialistica, e rispettare la difficoltà della moglie e la sua sofferenza, per cui sono preoccupati di procurarle dolore.

Altri, un po’ più fragili, vivono questa problematica della moglie come un rifiuto e cominciano a presentare un’impotenza o una forma di precocità reattiva, che complica il quadro e fa sentire la moglie da un lato sollevata e dall’altro depressivamente colpevole della situazione e ancora più inadeguata come donna, nella sua funzione di suscitare il desiderio maschile.

Un mito che ha conosciuto molta fortuna e che si basa, in effetti, su qualche osservazione reale, è quello che spesso le donne vaginismiche si accompagnano ad uomini che vivono con difficoltà il ruolo attivo sessuale, i rapporti sessuali e la penetrazione. 

In questa concettualizzazione la donna è rassicurata dall’uomo che sfugge la penetrazione e l’uomo lo è dal problema che presenta la donna, che non rende possibile la penetrazione. Nonostante l’eleganza di questa teorizzazione e nonostante che in qualche caso si possa riscontrare nella realtà qualche dato che la supporti, personalmente ritengo che queste osservazioni siano state abbondantemente sopravvalutate, devo anzi aggiungere che in molti casi, se non avessi potuto contare sulla collaborazione attiva del compagno durante le terapie, i risultati non sarebbero stati quelli che invece sono stati e penso con riconoscenza a tutti quegli uomini che, aiutando la loro compagna, hanno aiutato se stessi e, in subordine, me nel mio lavoro.

Fondamentalmente le coppie che si presentano per una cura del Vaginismo sono molto spesso coppie che si amano e sono poi ben contente quando possono accedere ad una vita sessuale completa. Talvolta non hanno avuto poi altre esperienze sentimentali e la donna può mostrare un legame ancora intenso con la famiglia di origine, particolare che fa ripensare alla nostra ipotesi, in aggiunta a tutte le altre, del vaginismo come conseguenza del blocco di un rito di passaggio, la penetrazione, all’età adulta. Alla terapia si  arriva poi in vario modo.

In generale la donna afflitta da questo disturbo oscilla fra il desiderio e l’esigenza di una soluzione e la paura della stessa e spesso è l’esigenza di un figlio o il passaggio da uno stato ad un altro, ad es. dal frequentarsi o dalla convivenza al matrimonio o la constatazione che la speranza di un superamento spontaneo del problema dopo anni di convivenza e di matrimonio non si è realizzata, e così via, la molla che porta la coppia a chiedere una cura. Spesso sono anche ragazze sole che vivono con un senso d’insicurezza, di inferiorità e di inadeguatezza la loro condizione e vogliono in qualche modo essere più pronte per un’eventuale relazione. 

 

 

  Terapia - Cura del Vaginismo 

 

L’approccio sessuologico

La sessuologia moderna nasce a cavallo degli anni 50/60 negli Stati Uniti per opera delle ricerche e degli studi di Masters e Johnson e della loro équipe. Come frutto di 11 anni di osservazioni, redassero il primo studio sistematico e approfondito della fisiologia sessuale umana e misero contemporaneamente a punto protocolli terapeutici per le principali disfunzioni sessuali, maschili e femminili, fra cui il vaginismo.

Questi protocolli, la cui ossatura rimane valida ancora oggi, furono il frutto di creatività, ricerca empirica e capacità di mettere insieme in un contesto organico, intuizioni che magari altri avevano avuto, ma erano rimasti un po’ lettera morta per la mancanza di una figura professionale che potesse renderle operative dedicandosi interamente alla cura delle disfunzioni sessuali. 

Basandosi sul lavoro monumentale di Masters e Johnson, fu successivamente Helen Singer Kaplan, una psichiatra anch’essa americana , da considerarsi la più importante terapeuta sessuale del XX secolo, che coniugando in modo creativo e funzionale le sue competenze come psicoterapeuta e come sessuologa, creò un modello terapeutico delle disfunzioni sessuali a tutt’oggi insuperato nella sua ossatura di base e nella concettualizzazione di fondo che lo ispira.

Un modello versatile, ingegnoso, adattabile alle più svariate situazioni e, soprattutto, finalizzato ad ottenere risultati pratici, allo scopo di sollevare nel più breve tempo possibile le persone dalle loro sofferenze, che fu denominato appunto “Terapia Sessuale Breve”.

La Kaplan, nella sua teorizzazione e nel suo lavoro, parte da una concezione multicausale dei disturbi sessuali.

Si dà scontato, cioè,che possa esserci un ventaglio variegato di cause, anche variamente interconnesse fra loro, alla base dei vari disturbi, vaginismo compreso. Abbiamo visto ad es. come in questo caso un’educazione rigida, una predisposizione ansiosa, una paura degli uomini e del rapporto sessuale associato a timori di danni fisici, lacerazioni, ecc., da sole o in associazione fra di loro, possano portare ad irrigidimento continuo dei muscoli perineali ed in particolare dell’elevatore dell’ano, al punto da ipersviluppare questo muscolo a causa di una tensione continuata negli anni e farne magari una barriera contro cui i tentativi di penetrazione dell’uomo sono destinati ad infrangersi.

Però la metodologia terapeutica, a parte naturalmente la necessaria anamnesi e diagnosi iniziale, non prevede che, accostandosi al disturbo si lavori sulle cause più o meno profonde di esso, bensì che se ne prendano in considerazione le sue cause immediate e attuali (nel vaginismo ad es. la paura/fobia della penetrazione e la contrazione associata) cercando di modificarle e superarle, e, solo se si incontrino difficoltà lungo questo percorso, si prevede un approfondimento psicologico delle stesse e della situazione psichica dell’individuo o della coppia. E questo solo nella misura necessaria a superare le difficoltà intercorse e ad andare avanti nel cammino terapeutico intrapreso.

Questa impostazione terapeutica implica che la figura deputata alla cura delle disfunzioni sessuali sia quella dello psicologo o del medico in possesso di una specializzazione e, possibilmente, di un’esperienza in Psicoterapia e che, avendo seguito un successivo e appropriato percorso formativo in Sessuologia e in Terapia sessuale, sia in grado di intervenire con gli strumenti messi a punto dalla sessuologia in primis e della psicoterapia in seconda battuta.

Quando risulti necessario, questa figura dovrà poi poter fare riferimento ad una rete di ulteriori specialisti - ginecologo, andrologo, psichiatra, ecc. - delle cui competenze dovrà avvalersi in tutti i casi in cui questo risulti opportuno.

Queste sono le linee guida seguite dagli Istituti di formazione in Sessuologia e Terapia dei disturbi sessuali, che per la prima parte, cioè quella semplicemente sessuologica, accettano varie professionalità (psicologi, medici, ginecologi, infermieri, ecc..), mentre ammettono ai corsi di Terapia Sessuale solo professionisti già specializzati in Psicoterapia. 

 

Vaginismo: dare un nome al problema

Fino a poco tempo fa per una ragazza o donna che soffrisse di Vaginismo era già difficile dare un nome al proprio problema e riuscire a farlo era già un grosso risultato. Al senso di inadeguatezza, di incompletezza e di vergogna che si accompagnava al non riuscire ad avere rapporti sessuali e all’impossibilità di immaginare una gravidanza, cosa normale per tutte le altre, si sommava poi il senso di colpa e l’incertezza accentuata da consigli specialistici del tipo: Ma non stia sempre così tesa, si rilassi, impari a rilassarsi, così vedrà che riuscirà a superare il suo problema. Oppure: stia tranquilla, vedrà che quando troverà il ragazzo giusto o sarà veramente innamorata tutto si sistemerà.. 

Come mi disse una ragazza: Mi sentivo sbagliata, fare quello che mi consigliavano era impossibile, non vedevo problemi con il mio ragazzo, ma mi sentivo disperata, l’unica al mondo ad avere questo problema e mi vergognavo anche a parlarne. 

Peggio però di questi consigli ed altri dati in buona fede e determinati dalla non conoscenza del problema, è però l’essere avviate, sempre in buona fede e nel tentativo di essere utili alle pazienti, a procedimenti terapeutici, pur con le migliori intenzioni dei curanti, destinati ad essere improduttivi. Ed ecco la signora quarantenne, che, affetta da un vaginismo primario e provenendo da un’altra regione, arriva alla terapia dopo dieci anni di cure psicologiche, seguita prima da una psicoterapeuta e poi da un’altra, entrambe ad un approfondimento risultate avere un curriculum di tutto rispetto, ma inconsapevoli di non avere gli strumenti adeguati per essere utili in un problema del genere.

La prima, frutto di un consiglio ricevuto in seguito ad un consulto ginecologico, l’aveva seguita in terapia individuale, evidentemente cercando di intervenire sulle cause psichiche del Vaginismo e, prendendo atto onestamente di non riuscire ad aiutare la paziente, l’aveva poi indirizzata ad una collega per una terapia di coppia, pensando che il problema potesse essere in quella sfera. L’esperienza purtroppo porta a ritenere che nessuna donna affetta da Vaginismo possa avvalersi di approcci puramente psicologici e che questo non dipende affatto dal valore professionale dei curanti, ma dal fatto che evidentemente per questa via il problema non è aggredibile. Per non correre il rischio di essere troppo categorici si potrebbe ipotizzare che in casi molto, molto lievi questi tipo di approcci possa essere di qualche utilità, ma non ci sono resoconti terapeutici che vadano in questo senso e comunque questo non era certo il caso di questa signora.

Anche l’abbinamento di tecniche di rilassamento all’intervento psicologico, tecniche che nel contesto della terapia sessuologica possono risultare molto utili, non ottengono purtroppo risultati migliori. Probabilmente, il buon senso deve portarci a pensare che dato che non smuove rilevanti interessi economici, come ad es. la disfunzione erettile con le sue famose pilloline blu, il Vaginismo non è fatto oggetto di campagne di informazione ed è lasciato alla buona volontà dei singoli curanti e alla voglia di risolvere il problema da parte delle pazienti il compito di informarsi e capire come muoversi.

Oggi come oggi dobbiamo riconoscere ad Internet il merito di aver permesso a un numero sempre crescente di donne di dare un nome al proprio problema e, magari, di non sentirsi le uniche al mondo ad averlo.

 

Come si cura

Quando una donna che soffre di vaginismo si presenta per un consulto, il primo compito clinico da parte del terapeuta sessuale è quello di accertarsi che non ci siano cause fisiche tutt’ora presenti che giustifichino il dolore e la ritrosia alla penetrazione. Nonostante la riluttanza della paziente alle visite ginecologiche e l’impossibilità totale o parziale di portarle spesso a termine, sempre più donne si presentano o inviate dal loro ginecologo/a o avendo già fatto un tentativo di visita che ha escluso la presenza di patologie organiche, compresa la vestibulite vulvare, che talvolta è l’esito dei ripetuti tentativi della coppia di arrivare a realizzare la penetrazione da soli.

Talora la visita, anche superficiale, non è stata possibile per la reazione della paziente che, a causa dell’ansia e della paura, non ha permesso al ginecologo neanche di avvicinarsi. In questo caso ci avvaliamo della nostra ginecologa sessuologa che, con l’esperienza e con le sue modalità rassicuranti, normalmente riesce a condurre una visita, almeno superficiale. 

Se neanche in questo modo si riesce, cominciamo intanto la terapia e poi, quando la paura e la riluttanza si affievoliscono, procediamo con la visita, se ancora opportuna. 

Una buona prassi implica che la coppia, quando questo è possibile, venga valutata nel suo insieme (la sua storia, il tipo di legame, la vita sessuale, la possibilità cooperare, programmi di vita e speranze ..) e uno spazio si dedichi, separatamente, all’anamnesi dei singoli membri e ai loro vissuti individuali della situazione che li porta in terapia.

In questa sede vengono fuori i timori e le paure, rispetto al problema, della donna: sensazione di avere come un muro lì, che non ci sia spazio, che il pene possa entrare solo a prezzo di una grande violenza e di lacerazioni, il vissuto di essere inadeguata, una donna a metà, ecc.; e i timori dell’uomo: di non averci saputo fare lui, di dover costringere la compagna a sopportare sofferenze e dolori e di vederla star troppo male, di essere magari egoista nell’aver proposto una terapia o di accettare che lei lo faccia per lui, e così via.  

Per aiutarli più efficacemente può essere importante ad es. capire se la spinta al cambiamento è condivisa o meno, o in quale misura e le ragioni della differenza.

Naturalmente occorre capire se ci sono timori rispetto al superamento del problema: ad es. l’uomo, più o meno inconsapevolmente, può temere che una volta disponibile ai rapporti completi e più sicura di sè, la donna sia meno controllabile e di non essere poi in qualche modo all’altezza, che la compagna diventi magari più esigente, di dover confrontarsi magari con le proprie prestazioni, con la propria gelosia, e così via. Mentre la donna può temere di scoprire di non sentire nulla, di non essere in grado di fare i figli ecc..

Normalmente queste paure si rivelano non aver poi alcuna ragione di essere. Come ho già avuto occasione di dire, le coppie che superano il Vaginismo accedono di norma ad una fase più felice della loro esistenza, si amano in modo più consapevole senza quella nuvola grigia sempre sotterraneamente presente nella loro mente; sono felici, quando lo desiderano, di diventare genitori e anche talvolta di mostrare al/alla terapeuta il frutto del loro amore, per la riconoscenza che nutrono nei suoi confronti, per averli accompagnati nel loro percorso e sostenuti, incoraggiati e sorretti in qualche momento difficile del trattamento.

Questo primo momento diagnostico/ricognitivo, pur nella necessaria completezza, è consigliabile che sia però il più breve possibile, a meno che non si riscontrino problematiche, individuali o dì coppia, che potrebbero essere di ostacolo al successivo trattamento e che vanno subito prese in considerazione prima di iniziare la cura vera e propria, eventualità, devo dire, rarissima. Infatti la coppia o la persona singola, nel rivolgersi al trattamento, lo fa spesso in uno stato di urgenza emotiva e di timore dell’insuccesso, e un preambolo in cui ci si attardi per eccessivi scrupoli nell’indagine, rischia di incrementare l’ansia o l’angoscia sottostante, ansia e angoscia con le quali ci si dovrà confrontare poi all’inizio della cura vera e propria. 

Naturalmente quando la donna si presenta da sola la situazione è già più rapida di per sè, indipendentemente da quanto poi possa risultare facile stabilire la necessaria compliance terapeutica.

Come è comprensibile, con gli anni, ogni terapeuta sviluppa un proprio modus operandi, destinato poi a cambiare nel tempo, perché non si finisce mai di imparare. Personalmente ho trovato molto utile spiegare, all’inizio dalle terapie, in cosa consiste il Vaginismo, le sue possibili origini lontane nel corso dello sviluppo psicosessuale dell’infanzia, naturalmente nelle forme primarie, e sempre in queste forme, il fatto che normalmente non sia utile approfondire psicologicamente il problema, se non quando ciò sia strettamente necessario; che non necessariamente è frutto di un trauma o di un abuso, che non implica che non si ami il proprio uomo o che ci siano problemi sotterranei o rifiuti, che soprattutto non se ne ha certo la colpa, e così via. 

Si chiarisce, anche se la donna lo sa teoricamente, che la vagina è un organo capace di una notevolissima estensione, basta pensare al parto e al fatto che fino a pochi decenni fa e, ancora, in tante parti del mondo, avveniva e avviene a casa della donna e magari senza alcun aiuto specialistico, e che la difficoltà nella penetrazione non è data dalla strettezza e dall’inaccessibilità della vagina, ma dalla contrazione dei muscoli che la circondano, in particolare dell’elevatore dell’ano. In questo contesto si può anche invitare la donna a contrarlo, specificando che si tratta di quel movimento che facciamo quando vogliamo trattenere la pipì, allo scopo di cominciare a prenderne coscienza. 

Da lì dedichiamo tempo alla spiegazione del circolo vizioso che si crea fra timore della penetrazione, contrazione, dolore nei tentativi di penetrazione, accentuazione e conferma del timore, sollievo nel cessare il tentativo di penetrazione e rafforzamento del comportamento di evitamento.

Si spiega quindi che la terapia consiste nell’interruzione graduale di questo circolo vizioso attraverso lo svolgimento di mansioni progressive da svolgere a casa e che si basano sull’iniziare a prendere confidenza con i propri genitali, anche attraverso l’uso di uno specchio, per arrivare poi, basandosi sul principio della sopportazione del minimo fastidio sostenibile, a prendere confidenza con la propria vagina, fino a quando, alla fine del percorso, ci sarà la possibilità di accogliere il pene del partner nella propria vagina, con un minimo disagio, destinato poi a scomparire in breve tempo nel corso dei rapporti successivi.

Spieghiamo in fin dei conti alla paziente che la mente vive, per varie ragioni, come un grosso pericolo la penetrazione, ma noi, gradualmente e dolcemente, faremo capire alla mente che si sbaglia e che non c’è nulla realmente da temere e glielo dimostreremo delicatamente e progressivamente. Sarà come salire una scala, in cui l’ultimo scalino non è che uno scalino come tutti gli altri. La prescrizione di una mansione che metta di fronte la paziente ad un’angoscia eccessiva e all’incapacità di svolgerla, di solito, è indice di una prassi terapeutica inadeguata.

Nella prima fase della terapia lasciamo completamente libera la donna di decidere se procedere nelle mansioni da sola o, se è in coppia, di coinvolgere anche il compagno. Alcune donne per vergogna, per timore di non avere il pieno controllo della situazione, per semplice pudore o per paura delle proprie reazioni o di non riuscire e del giudizio del compagno, preferiscono procedere da sole nella prima fase. Talvolta sentono il problema come proprio, come se fosse loro obbligo farsene carico e non coinvolgere il compagno, anche magari per orgoglio, orgoglio in questo caso umanamente comprensibile..

Altre invece non sentono di poter fare alcun passo nel trattamento o di avventurarsi in esso se non con la costante e rassicurante presenza del compagno. Le ragioni possono essere svariate: inibizioni nel toccarsi e nell’esplorarsi connessi a sensi colpa o timori di superare un tabù, il vissuto della penetrazione come un rito di passaggio (l’unione fa la forza..), il timore della cosa in sè, ecc..

È istruttivo osservare poi le reazioni della donna all’esecuzione delle prime mansioni di auto-conoscenza ed esplorazione.

Spesso emerge dai racconti come il contatto con il proprio genitale nella vita di ogni giorno fosse ridotto al minimo; si evitava ad es. di guardarsi lavandosi o lo si faceva in modo imbarazzato e frettoloso. L’evitamento caratterizza molto spesso il rapporto con i propri organi genitali e questo prima della scoperta del vaginismo, ed è inevitabile riallacciare questo comportamento alla vergogna, alla colpa o alle formulazioni psicoanalitiche suesposte. Di conseguenza questo si accompagna spesso ad una vaga conoscenza della propria conformazione anatomica, per cui, se richieste di disegnare sommariamente il proprio genitale, prassi che per molti anni ho sempre seguito all’inizio della terapia, difficilmente si riesce ad evidenziare l’ostio vaginale, lo sbocco uretrale, per non parlare del clitoride.. Talvolta mi sono ritrovato davanti alla O di Giotto..

Nel prendere a casa visione attraverso lo specchio dei propri genitali, le reazioni possono essere varie: si va dall’imbarazzo, dalla perplessità e dalla meraviglia, fino al disgusto e alla ripugnanza. 

La donna può accettare poi di toccare gradualmente e superficialmente le varie parti, per conoscerne la conformazione, la diversa sensibilità e consistenza, oppure può rifiutarsi completamente e lasciare che di tutto questo se ne occupi il compagno, sorvegliando il tutto più o meno attentamente.

Personalmente non ho trovato differenze nella velocità della cura fra le donne che riescono ad avere una parte attiva nel processo terapeutico o quelle che devono necessariamente lasciar fare. Una buona parte poi si colloca a metà: fanno da sole o con il compagno quando possono. 

La stessa flessibilità utilizziamo nelle successive mansioni, adeguando il trattamento alle necessità del momento e alla disponibilità della donna, lasciando che tutto avvenga nel modo meno invasivo possibile e che una tappa sia completamente digerita prima di passare alla successiva. In realtà l’ossatura della cura è come un pianoforte, sul quale si decide via via però che musica suonare in base all’occasione in cui ci si trova. Questo richiede una notevole creatività al terapeuta e un certo repertorio di strumenti su cui fare affidamento, non è infrequente infatti, soprattutto nei primi tempi della cura che sono normalmente i più difficili, che ci si trovi di fronte a situazioni critiche e crolli emotivi imprevisti, che richiedono interventi e adattamenti tecnici decisi e sicuri, e che diano sicurezza. È in situazioni di questo tipo che il terapeuta deve far ricorso a tutto la sua esperienza per raddrizzare e rimettere a posto la barra del trattamento.

Contemporaneamente al procedere delle mansioni sessuali e per renderne possibile la prosecuzione, il terapeuta deve occuparsi del versante fobico del vaginismo che, se non trattato, è in grado di bloccare l’avanzata della terapia o il suo inizio stesso. La gradualità stessa delle mansioni ha un’efficacia anti fobica, però in un certo numero di casi va supportata da interventi anti fobici più specifici.

Noi, come team che fa riferimento al Centro studi di Psicoterapia “ Arca”, utilizziamo il rilassamento, la desensibilizzazione sistematica, immaginazione all’interno di uno stato di rilassamento rassicurante e profondo. A queste tecniche aggiungiamo il Training Autogeno che la paziente dovrà poi svolgere giornalmente a casa e in particolare prima della sessione di mansioni sessuali, per predisporsi nel modo migliore agli esercizi. 

Durante il rilassamento e la desensibilizzazione sistematica, le situazioni in grado di suscitare reazioni di paura e di angoscia nella paziente, sono appunto associate alla calma e alla distensione fisica, con lo scopo che la ragazza o la donna possano vivere in modo sempre più realistico e tranquillo le mansioni che le è richiesto di svolgere e le mansioni stesse vengono visualizzate e “previssute” nello stato di rilassamento. Solo quando si è in grado di immaginarle rimanendo calme, si va avanti poi con la procedura fisica a casa, e così via. 

Le sedute terapeutiche si svolgono quindi come resoconto, da sola o in coppia, di quanto è stato fatto, delle difficoltà incontrate o meno, dei vissuti, che talvolta vengono fatti oggetto di interpretazione psicologica per facilitarne l’elaborazione, e si predispongono, sulla base della situazione riportata, i successivi obiettivi da raggiungere e le modalità più adatte allo scopo, che vengono, tutte le volte che si può, previssuti nel rilassamento, allo scopo che ci si arrivi, diciamo così, dopo averci preso confidenza. Non è certo facile fare qualcosa, se prima non possiamo neanche immaginare di poterla fare.

Solo in certi casi vengono prescritti farmaci miorilassanti o antifobici, allo scopo di velocizzare il trattamento in casi in cui l’intensità dell’aspetto fobico e/o della contrazione vaginismica potrebbero ritardare il trattamento, oltre i tempi normalmente attesi. Infatti bisogna sempre fare attenzione al pericolo dello scoraggiamento, che nella cura del vaginismo, è sempre dietro l’angolo e occorre quindi che la terapia si svolga in un tempo ragionevolmente sostenibile. 

Normalmente, affievolendosi l’elemento fobico, la terapia tende poi a procedere speditamente. 

La flessibilità che usiamo in tutto il trattamento non riguarda però la cadenza delle sedute prefissata, che si dovrà cercare di far sempre rispettare, perché se si seguono le richieste di alcune pazienti di prolungare gli intervalli fra una seduta e l’altra per aspettare che loro abbiano avuto modo di svolgere le mansioni, il rischio molto concreto è quello di assecondare le resistenze delle pazienti e di prolungare a tal punto la cura, da vanificarla e non raggiungere mai l’obiettivo. Anche se le mansioni non sono state svolte, la seduta deve quindi aver luogo lo stesso e, in quella sede, si cercherà di capire la difficoltà intercorsa e si avrà modo di svolgere gli approfondimenti necessari e approntare gli strumenti adatti per superarla.

Questa è fondamentalmente il modus operandi di una seduta di terapia sessuale e dell’intera terapia: è compito del terapeuta creare un’atmosfera calda rassicurante e sicura, supportare la paziente tutte le volte che è necessario e fornirle gli strumenti per uscire dalle secche in cui ogni tanto può sentire di trovarsi, fornendole i mezzi per uscirne. In ogni seduta si deve fare il punto delle difficoltà intercorse e dei passi avanti fatti e predisporre flessibilmente di volta in volta la continuazione più opportuna. Le pazienti sono disposte a lasciarsi guidare nel bosco delle loro paure, ma devono sentirsi in mani sicure e affidabili, perché anche se in modo dolce e comprensivo, viene loro chiesto ogni volta di buttare il cuore oltre l’ostacolo.

Il trattamento si configura quindi come un insieme di interventi, tesi a formare una struttura organica, strettamente e flessibilmente correlati fra di loro, in ogni momento finalizzati allo scopo.

Detto per inciso, questa filosofia d’intervento, che è propria dello psicoterapeuta sessuale formato negli Istituti appositi, si discosta chiaramente da approcci medicalizzati e parcellizzati, ed è irrealizzabile in contesti in cui agiscono, magari in contemporanea, e necessariamente non del tutto allineati, il medico ginecologo sessuologo con le sue visite, lo psicoterapeuta che si occupa per conto suo degli aspetti psichici, la fisioterapista con i suoi esercizi, ecc. Approcci in cui è naturale e comprensibile che si renda poi necessario un massiccio ricorso ai farmaci.

 

Verso la fine della terapia

Superati gli scogli e i flutti “perigliosi” della prima parte della terapia, si procede più tranquillamente con qualche calo e qualche scivolone sempre possibili, ma molto più facilmente superabili, verso la conclusione del trattamento.

Molto rischiosi e negativi sono quei comportamenti terapeutici che, contando sulla “naturalità “ della cosa, consigliano a questo punto di provare con il pene, penetrare fin dove si riesce, lasciare poi lì il pene, riprovare ecc. Si sottopone così la donna a fastidi, sforzi e difficoltà inutili, e si rischia che l’uomo, il cui pene, per quanto collegato al cervello, non è un braccio meccanico, entri in difficoltà vedendo la compagna in tensione che magari a denti stretti cerca di sopportare il fastidio e sviluppi problemi lui stesso di ansia e di tenuta dell’erezione per la sostanziale innaturalità di tutto il procedimento, del tutto lontano da un rapporto sessuale. 

Questo è ancor più vero nei casi in cui l’uomo, a causa dei problemi di Vaginismo della moglie, ha sviluppato problematiche sessuali proprie, tipo la precocità o qualche forma di disfunzione erettile.

Quando la donna riesce agevolmente ad inserire un corpo di 3 cm -3 cm e 1/2, è consigliabile che il marito, se non lo è stato prima, sia coinvolto nelle mansioni, così che la donna possa gradualmente abituarsi, pur continuando a mantenere il controllo delle operazioni, a cederlo gradualmente al marito, dato che dovrà poi abituarsi che il controllo del pene che potrà poi avere sarà, per forza di cose, relativo. Il pene, poi, si potrà cominciare ad inserirlo quando si riesce con relativa facilità e in tempi brevi ad inserire un corpo che sia dello stesso diametro del pene e comunque non inferiore a 4/4,2 cm.  

Giunta a questo punto, la donna ormai è padrona della situazione, svolge le mansioni in pochi minuti, mantiene magari un po’ di cautela, ma non ha più fastidi. Il passaggio al pene però può costituire un salto psicologico e può ritornare a far capolino qualche timore, sia perché rappresenta per lei una situazione nuova, sia perché l’atto sessuale vero e proprio può resuscitare antichi fantasmi..

Tocca al terapeuta, aiutato spesso dal marito, rassicurarla, facendole riflettere come, anche se avesse inserito solo un corpo delle stesse dimensioni e diametro del pene, essendo quest’ultimo necessariamente più morbido e adattabile, in realtà ha già inserito qualcosa di più grande. Talvolta la donna, come San Tommaso, deve vedere per credere.. ma questo normalmente basta per rassicurarla ed è poi agevole procedere oltre.

Nella prima penetrazione il marito dovrà essere necessariamente dolce e cauto, rispettando i tempi della compagna e magari, se lei, che naturalmente è stata istruita allo scopo, ritiene che sia opportuno che lui rimanga fermo dentro la vagina per un po’ e poi esca un po’ alla volta, pian piano. Dovrà assecondare questa richiesta. Devo dire però che, in genere, la coppia torna raccontando di aver avuto un rapporto sessuale completo e, tutto sommato, tranquillamente. In un certo numero di casi permane un po’ di tensione e fastidio all’ingresso del pene, ma che tende poi a risolversi in breve tempo fino a sparire.

Della fase finale della terapia fa parte anche la valutazione della capacità della donna di provare piacere durante la penetrazione. Un numero assolutamente esiguo di ragazze riesce a provare qualche parvenza di piacere già poco dopo l’inizio della terapia, durante le mansioni. Non si tratta naturalmente di un piacere intenso, ma di qualcosa appena accennato che può saltuariamente continuare per tutta la durata della terapia e queste ragazze, in genere, non hanno poi problemi ad ottenere l’orgasmo vaginale. Normalmente e comprensibilmente il piacere, esiguo o meno che sia, non fa mai capolino durante la terapia, se non talvolta verso la fine, quando il più è fatto e la paziente è molto più tranquilla.

Con le pazienti che sono giunte in prossimità della penetrazione sessuale comincio già tempo prima ad inserire nel rilassamento l’immaginazione sensoriale del piacere fisico, sia per sdrammatizzare la penetrazione successiva sia per facilitare l’emersione del piacere. Devo dire che con questa modalità ripetuta tutte le volte durante le sedute, la maggior parte delle donne raggiunge poi progressivamente l’orgasmo durante la penetrazione vaginale e, quando questo non succede, ricevo la richiesta di continuare nonostante che la penetrazione non sia più un problema concentrandoci espressamente su quest’obiettivo, i risultati sono piuttosto incoraggianti, anche se talvolta è stata necessaria la realizzazione di uno stato di rilassamento molto profondo.

Questo mi ha portato a riflettere sull’annosa questione fra orgasmo clitorideo e orgasmo vaginale, e sono giunto alla conclusione, che a parte le cause costituzionali/genetiche, psichiche e relazionali che sono state ipotizzate, alla fine è lo stato minore o maggiore di rilassamento la causa immediata della difficoltà o meno nel raggiungere l’orgasmo durante la penetrazione sessuale.

Per quanto riguarda l’uomo, se in precedenza aveva accusato qualche forma di disfunzionalità in relazione alle problematiche vaginismiche della moglie, in generale regrediscono dopo la guarigione e non mi sono mai state sottoposte situazioni di disfunzionalità ex-novo del marito, conseguenti al superamento del problema da parte della moglie.

 

La prognosi

La prognosi del Vaginismo, fin dai tempi di Masters e Johnson, è eccellente.

I due antesignani della sessuologia riportavano percentuali di successo del 100%, attualmente, considerando qualche rara paziente che, per varie ragioni, non porta fino in fondo il trattamento, sembra più realistica una percentuale del 94% -96% circa, considerando sia i casi semplici che quelli più complessi.

Le ragioni per cui una donna può non finire il trattamento possono essere le più svariate: fine della relazione che ha motivato la richiesta, in genere per motivazioni che esulano dal vaginismo, momento della vita che non permette la necessaria concentrazione ed applicazione, ad es. problematiche gravi di salute intercorse, debole motivazione del tipo: sono giovane, magari se incontro l’uomo giusto..ecc..

È comprensibile poi che le forme più gravi di vaginismo -e qui possiamo inserire quelle che datano da lungo tempo e hanno in un certo senso stressato la coppia anche sessualmente, problematizzandone il desiderio, quelle in cui la donna ha superato ad es. i cinquant’anni e la sua situazione a questo punto è più complicata sia a livello mentale che esistenziale, quelle in cui l’aspetto fobico e quello della contrazione sono più intensi, ecc., - siano quelle che richiedano un impegno maggiore al terapeuta e degli aggiustamenti tecnici diciamo più creativi, oltre ad interventi psicologici più frequenti. Il tempo della terapia può un po’ prolungarsi rispetto ai casi più semplici, ma con un po’ di accortezza e contando sulla motivazione della donna che dall’operato del terapeuta deve intuire una possibilità che non ha mai visto prima, un lavoro paziente alla fine ottiene i suoi frutti.

Per finire, la vita dello psicoterapeuta, come quella di tanti altri, è densa di responsabilità, scrupoli, fatiche e, ogni tanto per fortuna, di soddisfazioni. Bisogna dire però che l’esito delle cure del Vaginismo offre una possibilità tutta particolare di vedere concretizzati i risultati del proprio lavoro: una ragazza che ti chiama durante le ferie estive per dirti che è rimasta incinta o una coppia che chiede di vederti per mostrarti il loro bambino o la loro bambina, non solo ti commuovono o ti danno senso, ma funzionano anche come un’innegabile serbatoio di energia per il lavoro giornaliero. 

 

Dr. Antonio Grande - Bologna
Specialista in Psicoterapia e in Sessuologia Clinica - Diagnosi, Consulenza e Terapia delle Disfunzioni sessuali maschili, femminili e di coppia.                                                                                                                 Direttore del Centro studi di Psicoterapia "Arca" e Direttore Scientifico della Rivista di Psicologia Psicoterapia e Sessuologia "ARCA ".

 

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In questo articolo si è parlato di: Vaginismo, Contrazione involontaria, Paura del  dolore durante penetrazione, Penetrazione difficile, Dolore vaginale, Rapporto doloroso, difficoltà della penetrazione, vagina stretta, Paura degli uomini, Traumi sessuali, Terapie sessuali, difficoltà rapporti sessuali.