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Alcolismo

                                                 

Dr.ssa Gabriella RanalliPsicologo Psicoterapeuta Bologna

                                 

                                                                                                                                         

Perchè si comincia a bere?

Cosa significa dipendere dall'alcool?

Quali fattori contribuiscono a determinare la dipendenza da alcool?

C'è un tipo di personalità o di disturbo psicologico che può predisporre all'abuso di sostanze alcoliche?

Come ci si cura dalla dipendenza da alcool?

Quali le terapie possibili?

                            

Il consumo di bevande alcoliche, ottenute dalla fermentazione dei prodotti della terra, risale a tempi antichissimi. Già in epoche preistoriche era note l’azione analgesica ed inebriante dei liquidi di fermentazione. Appartiene ai giorni nostri la drammatica evidenza di quanto un’assunzione smodata e prolungata di alcolici sia responsabile di un alto tasso di mortalità e quanto grave sia l’azione distruttrice dell’alcol sul piano somatico e del funzionamento della personalità.

Le varie forme di alcolismo prendono avvio, di solito, dal cosiddetto “bere somatico”, che consiste nel ricorrere all’alcol per lenire i più svariati disagi psichici e fisici. Questa tendenza può determinare l’instaurarsi di un circolo vizioso, in cui il sollievo sperimentato in seguito all’assunzione dell’alcol porta a ricorrervi nuovamente al ripresentarsi dei suddetti disagi e difficoltà. Gradualmente questo meccanismo può condurre a sviluppare dipendenza dall’alcol e il concetto di alcolismo coincide, in effetti, con quello dei dipendenza alcolica.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità la definisce come uno stato psichico e generalmente anche fisico caratterizzato dalla “compulsione ad assumere alcol in modo periodico o continuo allo scopo di provare i suoi effetti psichici ed evitare il disagio della sua assenza”.

La dipendenza alcolica si manifesta con:

1) alterato comportamento del soggetto riguardo al bere che può assumere aspetti diversi: può accedere, per esempio, che l’assunzione alcolica non si accordi con le abitudini culturali dell’ambiente in cui il soggetto vive, per quantità, tempi e circostanze oppure che l’assunzione giornaliera superi determinati livelli di tollerabilità che variano da soggetto a soggetto, in base al peso corporeo, al tipo di alimentazione e all’assetto enzimatico.

Sempre per rilevare la presenza di dipendenza si può valutare la durata degli intervalli tra le assunzioni di alcolici: più questi intervalli sono brevi più è rilevabile il comportamento di dipendenza.

2) Un alterato stato psichico nell’alcolista che si manifesta con l’impossibilità di mantenere il controllo nei riguardi del bere cioè con la difficoltà da parte del soggetto a mantenere un comportamento flessibile nell’assunzione di alcolici e con il desiderio irrefrenabile di bere sino a raggiungere lo stato di ebbrezza, desiderio che può essere rinforzato dalla comparsa di segni di astinenza e dalla gratificazione offerta dallo stato di ebbrezza. Un altro aspetto psichico della dipendenza è rappresentato dalla centralità del bere nella vita intellettiva e nelle fantasie.

3) Alterate condizioni psico-biologiche che rientrano nello stato di dipendenza fisica tra cui la sindrome di astinenza caratterizzata da sintomi quali tremore, sudorazione, conati di vomito, disturbi dell’umore (inquietudine, depressione, irritabilità). Questi sintomi possono comparire dopo un periodo di sobrietà di 24-72 ore e regrediscono rapidamente (30’-60’) con l’assunzione di nuove dosi di alcol. L’astinenza notturna è responsabile del “bicchiere del mattino” tipico di molti alcolisti.

 

Cause: come si diventa alcolisti?

Come sappiamo, vedi Pucci “Ho un problema con l’alcol:  che fare?” l’alcolismo tende attualmente ad esseee interpretato come un disturbo a genesi multifattoriale, che non ha cioè  un’unica causa, ma è piuttosto il risultato della combinazione di svariati fattori che possono essere di ordine biologico, socioculturale e psicologico.

 

Aspetti biologici

Notevole importanza per quanto riguarda la genesi della dipendenza alcolica è stata attribuita ai possibile effetti del patrimonio enzimatico, geneticamente determinato. In primo piano è il ruolo di enzimi direttamente implicati nella regolazione del grado di tolleranza all’alcol, come anche i sistemi deputati al metabolismo della tiamina e specifici antigeni coinvolti nello sviluppo della cirrosi epatica. Anche un basso livello di MAO piastrine è stato ipotizzato essere alla base di una predisposizione genetica all’alcolismo. A riscontro però di un’accertata familiarità nei casi di alcolismo, il rischio di svilupparlo, se si hanno congiunti che ne soffrono o ne hanno sofferto, è 4-5 volte maggiore rispetto alla popolazione generale, non c’è chiarezza sull’eventuale tipo di trasmissione genetica e su cosa venga trasmesso. Che esiste però una qualche forma di predisposizione genetica è stato confermato dagli studi sui gemelli monozigoti (individui che hanno lo stesso patrimonio genetico) e dizigoti (gemelli che hanno un diverso patrimonio genetico).  In presenza di un gemello alcolista, la possibilità che lo sia anche l’altro è del 50-60% per i monozigoti e del 25% dei dizigoti. Oltre a ciò i bambini che hanno un genitore biologico alcol-dipendente, anche se adottati da una famiglia che non presenta alcol-dipendenza, nel corso dello sviluppo corrono il rischio di diventare alcolisti in misura di 5-6 volte maggiore rispetto ai bambini che non hanno questa discendenza biologica.

 

Aspetti socioculturali

Gli aspetti socioculturali possono poi favorire o meno l’emersione delle predisposizioni genetiche sopra descritte.

Un orientamento della psicopatologia vede l’alcolismo infatti fortemente condizionato da fattori culturali. Per esempio, nell’ortodossia giudaica l’uso rituale dell’alcol ha contribuito a prevenire lì alcolismo in questo gruppo etnico, a differenza della società irlandese dove il bere non è sottoposto ad alcuna formalizzazione culturale. Sarebbero poi le società cosiddette “ansiogene”, vedi la nostra occidentale fortemente caratterizzata dall’individualismo e dalla competizione, quelle più a rischio riguardo la possibilità di sviluppare fenomeni di alcol-dipendenza, in quanto l’alcol può svolgere una funzione di compenso nel senso di aiutare il soggetto a gestire l’ansia generata dalla struttura sociale. Ma l’alcolismo non risparmia neanche altri tipi di società, vedi ad es. le società nomadi, in virtù dell’insicurezza e delle fragilità legate all’instabilità del territorio e al reperimento delle risorse.

 

Aspetti psicologici

Nel tentativo di rintracciare i fattori psicologici individuali che, interagendo con quelli biologici e socioculturali, predispongono a sviluppare comportamenti di dipendenza da sostanze, alcuni autori hanno sottolineato il ruolo dei tratti di personalità.

Il bere problematico sembra più diffuso tra soggetti caratterizzati da impulsività, instabilità affettiva e dell’identità, sentimenti cronici di vuoto, reazioni intense tese ad evitare abbandoni reali o immaginari, tendenze autolesionistiche (personalità di tipo borderline).

È stata poi descritta una specifica struttura di personalità caratterizzata da atteggiamenti di distacco e di isolamento, vissuti depressivi e tratti di dipendenza, i immaturità sessuale e di aggressività. (Zwerling e Rosenbaum).

Caratteristiche di personalità come l’immaturità, i sentimenti di inadeguatezza, il bisogno di dipendenza e l’incapacità di instaurare validi rapporti interpersonali sono state ricondotte ad una relazione disturbata con le figure genitoriali secondo questo schema: madre iperprotettiva, padre severo, contraddittorio o assente.

Considerando però che l’assunzione cronica di alcolici produce un appiattimento della vita affettivo-volitiva e cognitiva, rimane naturalmente aperto il problema in quale misura questi tratti di personalità siano conseguenza dell’abuso alcolico o preesistano ad esso. Se questa incertezza può riguardare gli alcolisti in essere non ha ragione d’essere per quelle persone che tale rapporto disturbato l’hanno risolto ormai da molti anni e di cui non si può pensare che le caratteristiche fondamentali della personalità risentano ormai dell’esperienza alcolica. Secondo la nostra osservazione clinica, sviluppata nel corso degli anni, quando queste persone giungono il terapia, motivate da altro ordine di problemi, è possibile, in effetti riscontrare l’esistenza di una personalità di base che presenta molti di quei tratti che i diversi autori hanno via via sottointeso.

Fra i disturbi quelli dello spettro ansioso e di quello depressivo, possono predisporre all’abuso di alcol. Un certo numero di persone agorafobiche o fobico sociali ricorrono all’alcol nel tentativo di padroneggiare l’ansia connessa alle situazioni per loro stressanti (esposizioni in pubblico, cene, luoghi affollati, ecc.).

Per quanto riguarda poi il noto rapporto di causa-effetto che c’è tra l’alcol e stati depressivi occorre precisare che se in genere l’alcol viene usato per allontanare umori depressivi che ritornano solo “la mattina dopo”, in alcune persone invece può far emergere uno stato depressivo sottostante.

 

Notazioni psicoanalitiche

Nell’eccezione psicodinamica Freud ha posto l’accento dell’alcol come possibile strumento di regressione e di gratificazione fantasmatica di bisogni infantili insoddisfatti (il senso di calore, di pienezza gastrica che esso determina, ricorda il soddisfacimento dell’allattamento dei primi giorni di vita) e il suo carattere sostitutivo rispetto ad attività autoerotiche; come la masturbazione l’alcol può esplicare un effetto anestetizzante sull’ansia e sui sentimenti di colpa, e a livello cognitivo consente di raggiungere livelli regressivi di pensiero in cui tutto può diventare possibile, le preoccupazioni arretrano e si affievoliscono, i desideri possono essere soddisfatti.

Non a torto la nostra coscienza morale che in psicoanalisi si identifica con il Super-Io, è stata definita da Fenichel “solubile in alcol”.

Le ragioni che possono spingere un soggetto a bere possono essere di vario tipo, come ad es. l’esistenza di situazioni esterne infelici che si vorrebbe dimenticare e sostituire con fantasie piacevoli oppure situazioni conflittuali interne che possono sfociare in inibizioni, condizioni cioè nelle quali l’agire della persona risente della rigidità dei dettami imposti dalla coscienza morale (Super-Io).

Come sappiamo l’alcol può aiutare, infatti, a placare i sentimenti di auto svalutazione e d’insicurezza, combattere l’angoscia evocata dai rapporti sociali e a superare le inibizioni.

Pensiamo ad es. all’effetto disinibente che l’alcol può avere sulla sessualità, pur essendo in realtà una sostanza che a livello chimico la deprime, o ai ragazzi che bevono birra prima di entrare in discoteca”per darsi coraggio”. L’effetto della diluizione nell’alcool della coscienza morale e quindi del suo controllo sul comportamento lo vediamo però anche nelle situazioni in cui alla sua assunzione seguono condotte aggressive di vario tipo, non escluse quelle di natura sessuale, che non fanno parte del normale repertorio comportamentale della persona.

Anche senza giungere a questi livelli, l’alcol può portare a diventare più logorroici, polemici, irascibili, litigiosi o a manifestare comportamenti socialmente inappropriati.

Alcuni autori (vedi Menninger) hanno posto l’accento sul carattere autodistruttivo dell’alcolismo che secondo la loro interpretazione dovrebbe essere inteso come una forma di suicidio dilazionato, cronico. La spinta autodistruttiva deriverebbe dal sentimento di colpa che nell’alcolista è presente a causa degli inconsci sentimenti aggressivi nutriti nei confronti dei genitori, dal cui comportamento è stato frustato e disilluso.

Fra le sofferenze psichiche quelle che maggiormente predispongono all’abuso di alcol sono in genere quelle di tipo ansioso e depressivo. Un certo numero di persone agorafobiche o fobico sociali ricorrono all’alcol nel tentativo di padroneggiare l’ansia connessa alle situazioni per loro stressanti (esposizione in pubblico, cene, luoghi affollati, ecc.), mentre per quanto riguarda i problemi dell’umore occorre precisare che, se in genere l’alcol viene usato per allontanare quelli depressivi che ritornano solo “la mattina dopo”, in alcune persone invece può far emergere uno stato depressivo sottostante.

Non ultimo rimane da rilevare come il bere problematico possa essere inconsapevolmente utilizzato come strumento di rivalsa aggressiva nei confronti dell’ambiente familiare che sociale, basti pensare ai disagi che esso comporta e al significato antisociale che può assumere questo tipo di condotta.

 

TERAPIA DELL'ALCOLISMO

 

Terapia fisica dell'alcolismo

In questo contesto ci si occupa delle situazioni che vanno dalla necessità di un ricovero ospedaliero alla cura in day hospital o ambulatoriale delle patologie alcol-correlate, alla somministrazione di trattamenti avversivi (vedi Antabuse, Alcover) o psicofarmacologici (ansiolitici e antidepressivi, ecc.).

 

Terapia psicologica dell'alcolismo

La dipendenza da alcol è un fenomeno che si instaura in una persona che ha una propria storia ed una propria individualità e costituisce, come abbiamo visto, il punto di arrivo di una complessa interazione tra predisposizione genetica, influenze familiari e sociali e caratteristiche di personalità di quel soggetto. Da ciò consegue che la scelta del trattamento richiede un giudizio clinico personalizzato che dovrà prendere in considerazione i vari parametri che la situazione presenta ed in primo luogo le risorse personali e familiari di cui il soggetto dispone (per questi aspetti e per l’impostazione iniziale del trattamento psicologico vedi “Ho un problema con l’alcol… che fare?).

Generalmente il soggetto che ha un problema di dipendenza non è motivato a liberarsene, poiché i vantaggi ottenuti dall’uso dell’alcol appaiono irrinunciabili.

Per non vedere la loro patologia i bevitori problematici ricorrono a meccanismi di difesa quali la negazione (non ho nessun problema, posso controllare quello che faccio) e la razionalizzazione (bere mi aiuta ad affrontare le ansie che il lavoro mi dà, ad essere più rilassato.

Perché il soggetto alcolista accetti l’idea di un trattamento occorre spesso il concorso di eventi esistenziali quali una  minaccia di separazione nel rapporto di coppia, la perdita del lavoro o una grave compromissione somatica. Anche in questi casi in genere la motivazione al trattamento non è presente nel soggetto, che ricorre spesso allo specialista per la pressione dei familiari o del datore di lavoro. Occorrerà quindi nella fase iniziale lavorare sulla motivazione e far sì che il soggetto ridimensioni o abbandoni le sue difese e prenda coscienza del suo stato, con l’obiettivo che egli assuma su di sé la responsabilità del processo di cambiamento. La motivazione alla cura va però rinforzata durante tutto il percorso terapeutico attraverso un lavoro di sostegno psicologico, di attenuazione delle tensioni familiari e sociali ed eventualmente attraverso il ricorso a misure farmacologiche attive sui disturbi organici e psichici.

Il processo terapeutico mira a stimolare nel soggetto lo sviluppo della capacità di riflettere sui propri vissuti e sul proprio comportamento e, attraverso le sue varie fasi, ridimensionare e gestire i tratti di dipendenza, immaturità ed impulsività associati talora a disturbi di tipo ansioso e depressivo. Comprendendo e rielaborando quello che avviene dentro di sé a livello emotivo e furori di sé  nel rapporto con gli altri, il soggetto può ridimensionare i suoi sistemi di difesa patologici che lo portano a cercare nel bere la soluzione ai suoi problemi e raggiungere quindi una maggiore maturità ed equilibrio, che lo portano anche ad una migliore gestione delle proprie emozioni.

 

Casi clinici

A. Signora di mezza età, ultimogenita di una famiglia numerosa, sposata con due figli.

Da un anno circa, abusa di alcol soprattutto nella seconda parte della giornata, quando dopo il lavoro si pone il problema di tornare a casa e svolgere i lavori domestici. I doveri di moglie e di madre mettono infatti A. in uno stato di ansia intollerabile che lei affronta ricorrendo all’alcol. Così prima di rincasare A. fa un giro di diversi bar, non meno di sei, dove si rifornisce di quell’energia artificiale che le dà l’illusione di poter gestire i suoi sentimenti di inadeguatezza. Nell’intimo A. sente, per quanto riguarda la conduzione del matrimonio e della casa, di non essere all’altezza delle richieste di suo marito, uomo a quanto pare dal carattere rigido e perfezionista, vissuto da lei come una figura persecutoria che ostacola la sua libertà e la soddisfazione dei suoi desideri. Emerge nel corso della terapia un conflitto tra un’immagine di sé come una donna di casa che si sacrifica per la famiglia, frutto dell’identificazione con la madre, e l’immagine opposta di donna emancipata, ribelle, anticonformista che vuole essere autonoma e non dipendente da nessuno.

È proprio attraverso l’esperienza del deterioramento della sua vita affettiva e delle relazioni familiari che A. giunge a richiedere una terapia psicologica, terapia che ha come obiettivo non solo la scomparsa del sintomo, l’abuso alcolico, ma anche la modificazione in senso maturativo di quegli aspetti della personalità che entrano in gioco nella problematica che A. manifesta.

 

B. Signora di mezz’età sposata con figli. Il problema con l’alcol si manifesta dopo una serie di lutti che la colpiscono a breve distanza l’uno dall’altro. Il percorso depressivo che ne consegue viene sottovalutato dalla signora e dai suoi familiari. La situazione degenera quando per una lite tra suo marito e la moglie del figlio che si trasforma poi in una lite anche con quest’ultimo, il marito decidere di chiudere ogni rapporto con loro e chiede alla moglie di non riceverli più in casa quando lui è presente. A causa della sua struttura psicologica caratterizzata da aspetti di passività e dipendenza e messa a dura prova dalle precedenti perdite, la signora non trova il coraggio di opporsi alla misura adottata dal marito pur riconoscendola inutile ed esagerata. Non potendosi permettere nessuna reazione, la signora inizia a nutrire nei confronti del marito una rabbia silente. L’abuso alcolico, oltre a darle sollievo dai vissuti depressivi, offre alla signora, secondo però una modalità autodistruttiva, anche la possibilità di liberarsi dalla rabbia covata nei confronti del marito, rivolgendola contro se stessa. Gli aspetti depressivi connessi alle perdite vengono accentuati dalla severità della sua coscienza morale che le impedisca di affermare se stessa e le sue opinioni nel rapporto con il marito. Il trattamento, in questo caso, ha visto l’integrazione di una psicoterapia orientata ad aiutare la signora a riconoscere e vivere le sue emozioni come la rabbia, il dolore della perdita e il sentimento di colpa, ridimensionando il ricorso a difese autodistruttiva, e di una terapia farmacologica basata sull’uso di antidepressivi. 

 

Dr.ssa Gabriella Ranalli                                                                                       

Psicologo Psicoterapeuta c/o Centro Arca Bologna 

 

 

 

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